沪上名医 | 海军军医大学附属长征医院泌尿外科主任王林辉：突破诊治禁区

▲海军军医大学附属长征医院泌尿外科主任王林辉

【编者按】

30年的银蛇奖，走出7名院士，更有一大批杰出的首席科学家、学科带头人、著名教授，有的人还转型为管理者，成为高校校长、各大医院的院长、各级政府部门的当家人……银蛇奖成为他们发展道路上的一个重要台阶。作为银蛇奖发起单位之一，《报》App开设“沪上名医”专栏，选登银蛇奖得主的精彩故事、奋斗人生。

手术台上静躺着一名来自浙江年仅24岁的肾癌患者，达芬奇机器人舞动着灵活的机械手从患者腹部不到2厘米的切口探入腹腔，灵活且精准的找到了病灶并进行了切除，在王林辉行云流水般的操作下，仅在一个不到2厘米的小孔里就成功的将患者肿瘤切除，保留了患侧肾脏，术后患者甚至肚子上见不到手术疤痕。

这是王林辉日常手术中普通的一天，但他却创造了一项新纪录——亚洲首例机器人单孔腹腔镜零缺血肾癌肾部分切除术。

在近30年的从医生涯中，王林辉深耕泌尿系统疾病的诊疗，在肾脏肿瘤微创技 术、肾癌临床综合诊治、肾癌转移与靶向药物耐药机制等临床和基础研究方面取得了突破，创造了国内多项第一，实现了肾癌诊疗处于国际先进水平，为万千肾癌患者带 来了福音。

“双料冠军”传佳话

“我的学医之路其实非常偶然。我父亲是老师，言传身教让我好好读书。1984年，我被学校推荐报考第二军医大学。在此之前，我对医生的印象来自村里的赤脚医生，他们很辛苦也很伟大，所以就要立志成为一名为病人解除疾患的好医生。”王林辉回忆说。

进入第二军医大学后，他对医生这份职业有了更多领悟：“它很特殊，不仅需要 过硬的专业技术，更大程度而言，做好医生还需要与患者及家属用心交流。患者的诉求是什么？最重要的是要身心都健康。所以我们要治病，更要治人。”

1990年，王林辉从临床医学系毕业后，全身心地投入泌尿外科临床和科研工作 中，并有幸在事业开始之初便遇见了他的老师，也是生命中的贵人——中国工程院院士孙颖浩教授。有意思的是，当年孙颖浩曾荣获第八届银蛇奖一等奖；四年后，作为学生的王林辉也荣获了第十届银蛇奖一等奖，孙颖浩因此又获银蛇奖特别荣誉奖， 成为银蛇奖历史上既获一等奖又获特别荣誉奖的“双料冠军”。

“我的疾病诊断经验、手术技能、与患者交流的技巧，乃至自身的成长轨迹，几乎都来自老师的言传身教。”说起恩师，王林辉总是满怀敬意。

▲仅仅探索肾癌转移机制还不够，王林辉希望能真正解决临床问题

搭建保肾“金三角”

“肾癌”这一疾病在大众中认知度比较低，且肾癌的病因却始终是个谜团。更让 王林辉有些忧心忡忡的是，肾癌发病较为隐匿，常常缺乏临床症状，只有通过影像检查才能发现早期肾癌。正因如此，在长征医院泌尿外科门诊的肾癌初诊患者中，有四分之一已是晚期肾癌。

对于早期肾癌患者，手术切除癌变病灶是目前最为有效的治疗手段。传统外科手 术方案，医生一般会选择全切癌变肾脏，“虽然从技术层面而言相对简单，手术风险较小，但术后长期随访显示，这些全肾切除的患者在十多年后，有四分之一至三分之一会出现肾功能不全、代偿能力变弱而罹患尿毒症。”王林辉指出。

如果剩下的独肾又出现结石或者外伤，或者再发肾癌等状况，也会给再次治疗增加难度，医患双方将面临更严峻的挑战。因此如果能够去除肿瘤同时保留患侧肾脏，将大大降低上述风险。 “要为每一个肾癌患者寻找保肾的可能性。”这个念头在王林辉心中生了根。

21世纪初，他带领团队开始大规模开展开放式保肾手术的技术探索。简单的一个“保”字，蕴藏着王林辉不断挑战手术禁区的勇气，他开创性提出了保肾的“金三角”理 念——无瘤、无血、保护肾功能，“首先，肿瘤一定要切除干净，患者术后复发转移率不能高于传统根治术；其次，肾功能起码要保留超过一半，如果仅剩少量肾功能，反而会让患者产生高血压等不良症状；最后，还要对并发症进行有效控制，最大程度避免出血、漏尿等情况。”

如何搭建好这一保肾“金三角”？还必须提高“发现坏分子”的能力。肾癌患者 肾脏内的肿瘤与正常组织之间的界线肉眼难以清晰辨别，切除过多会影响肾功能；切除过少则会导致肿瘤残留甚至转移。经过不断钻研，王林辉创新地在术中运用近红外吲哚菁绿荧光检测技术，实现肾实质实时血流灌注区域可视化成像，清楚辨别肿瘤与正常组织界线，从而精准指导优化手术的切除策略。

“如果把肾脏比作西瓜，把整个西瓜摘下很容易。但保肾手术是要把西瓜挖一块下来，但不能让西瓜汁从切口淌出来，这就很困难了。”王林辉形象地解释道：“肾 脏血供丰富，术中要关掉供血的阀门，但肾脏在无血供的情况下时间越长，功能受损就越严重，因此手术需要争分夺秒。”为此，王林辉再一次进行自我挑战与革新：通过微创技术实现保肾目标。做最本真的“微创”从20厘米的巨大伤口，到几十毫米的微创切口，再到三孔、单孔腹腔镜手术甚至几乎无创的经自然腔道手术，王林辉始终领跑国内泌尿外科微创治疗领域。

近年来， 微创化理念深入各专科领域，但王林辉对微创的概念有更深理解。“它的浅层含义是体表皮肤切口小，从巴掌长到指甲盖大小，表面上的确已经符合微创这一定义；但它的深层含义是患者机体创伤小、恢复快，如果仅仅为了表面的切口微创而加重患者机体的负担（如手术难度大、时间长、并发症多等），那就不是真正意义上的微创。”

自2008年，王林辉在国内开展了首例单孔腹腔镜肾切除术，现已完成各类单孔腹腔镜手术400余例。 王林辉介绍说，所谓的“单孔”，即沿肚脐边缘切一2厘米弧形小口，从这个孔进入体内把患者的病灶切除。由于肚脐周边皮肤有天然皱褶，体表几乎看不到手术创口，对患者而言，美观的需求也能达到。

相比于普通的三孔腹腔镜手术，单孔手术创伤小，但操作难度更高。“单孔腹腔 镜手术面临的最大挑战是‘筷子效应’。”他解释说，三孔手术分别在体表不同部位置入一个腹腔镜孔和两个放置器械的操作孔，两个操作孔之间有一定的距离和角度，手术器械不容易“打架”，而单孔腹腔镜手术，腹腔镜和器械都从一个孔进入体内，就像用筷子经由狭小的啤酒瓶口夹豆子一样困难，因此在手术中需要使用可变、弯曲 器械进行操作，对手术者还有长期训练的要求。

为了让手术变得更精准灵活，王林辉开始尝试利用达芬奇机器人进行单孔手术。2017年5月，一名55岁的患者因外伤在医院检查时，意外发现其左肾上腺占位。在长征医院泌尿外科就诊后，CT检查发现其肾上腺内有一直径达2厘米的肿瘤。王林辉决定为他实施机器人单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术。术中，医生在陈先生的肚脐上开了约2厘米的切口，达芬奇机器人的机械臂由此进入腹腔内。王林辉则在手术区域外的控制台前远程控制机械手臂，手术十分顺利，整台手术用时不到1小时，术中几乎没有出血。“系统三维放大5～10倍的手术视野与360度自由活动的仿真机械手可更好避开手术区域的血管和神经，我们正在进入更精准、安全、高效的机器人微创时代。”王林辉解释道。

而仅仅相隔两周后，王林辉又成功实施了亚洲首例机器人单孔腹腔镜零缺血肾癌肾部分切除术，打破了代表着中国最高医疗科技水平的达芬奇机器人又一新纪录。

揪出耐药性的“罪魁祸首”

“晚期肾癌对传统的放、化疗其实都不敏感，细胞因子治疗虽说曾是晚期肾癌的标准治疗方式，但有效率仅为10%-15%。新型免疫治疗、靶向治疗将成为癌症治疗的主流和希望，因此我最大的心愿是能找到肾癌的致病和转移机制，从而通过靶向药物 治疗有的放矢，从根源上为更多患者提供防治。”

不同于传统的外科医生，王林辉并不满足于“头痛医头、脚痛医脚”，多年来， 他潜心钻研肾癌转移机制，于2009年在国际上首次证实CXCR4核定位可促进肾细胞癌的转移，并确定核定位序列，为肾癌治疗提供了新的思路。仅仅探索肾癌转移机制还不够，王林辉希望能真正解决临床问题。10年前，针对晚期肾癌的一线靶向药物舒尼替尼、索拉非尼等诞生给晚期肾癌患者带来了新的希望，其主要作用机制是通过靶向抑制肿瘤血管生成与肿瘤细胞存活，“双管齐下”杀死肿瘤细胞，然而在临床应用中，患者的耐药现象频发，且缺乏有效的逆转方法，同时由于缺乏有效预测药物敏感性的标志物，无法预先判断某个患者对靶向药物是否敏感。他直言：“靶向药物价格昂贵，如果患者无法真正受益，对个人和家庭的打击很大。”

2016年，一条介导肾癌舒尼替尼耐药形成和播散新型长链非编码RNA lncARSR， 由王林辉团队在国际上首次发现并命名。“不同肾癌患者体内的lncARSR含量不同，含量较低的患者接受舒尼替尼治疗后效果较好，反之疗效欠佳。”同时，进一步机制研究表明，受体酪氨酸激酶AXL和c-MET是lncARSR促使肾癌对舒尼替尼产生耐药的“罪魁祸首”，因此使用靶向抑制AXL和c-MET的小分子药物，即可恢复耐药性肾癌 对舒尼替尼的敏感性，这也成为逆转肾癌舒尼替尼耐药的治疗新策略。如今，这一设想已在动物实验中得到了印证。“在不久的将来，晚期肾癌患者在接受靶向药物治疗前，通过门诊简单的抽血化验就能预先评估靶向药物治疗是否有效，这将大大缓减患者的经济负担和药物不良反应的发生。”王林辉高兴地说。

名医简介

王林辉：

主任医师、教授、博士生导师，海军军医大学附属长征医院泌尿外科主任、机器人手术中心主任。

兼任上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长，上海市医学会男科学专科委员会侯任主任委员，上海市医学会第36届理事会理事，中国医师协会第四届理事会理事，中国医师协会内镜医师分会副会长，中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专业委员会秘书长，中国医师协会男科医师分会副会长，中国医师协会医学机器人医师分会第一届委员会委员等。

长期从事泌尿系肿瘤的微创治疗，擅长达芬奇机器人手术、单孔腹腔镜手术、3D腹腔镜手术等各类微创技术。多次受邀在国际、国内大型医疗机构进行大会手术演示，2015年荣获第二军医大学首届金手术刀奖，同期被遴选为“研究型医师”。任《中国外科年鉴》副主编、《中华泌尿外科杂志》编委等。

作者：王杰
编辑：储舒婷
责任编辑：顾军

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