保乳手术，会增加复发风险吗?

■本报记者 陈青

近年来，全球年轻乳腺癌患者的发病率呈现明显上升的趋势。在美国，约11%的乳腺癌患者年龄为35岁-45岁，而亚洲人群中年轻乳腺癌患者比率明显高于西方，占亚洲所有乳腺癌患者的9.5%-12%。我国中青年乳腺癌患者正急速递增，成为年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一。2008年，中国小于40岁乳腺癌患者比例占乳腺癌发病总数的12.56%。根据上海市疾病控制中心的统计，1990年到2007年间，上海市小于40岁乳腺癌患者比例占全市乳腺癌发病总数的10%-20%。目前，年轻乳腺癌患者的不良预后问题越来越受到国际学术界的广泛关注。本期特邀复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任柳光宇为年轻乳腺癌患者逐一解读治疗康复中的最常见的认识误区。

【治疗篇】

误区一：手术范围越大越好

这个观念在一些年纪较大的患者中比较根深蒂固。但随着现代医学的发展，大家逐渐对此有了比较正确的认识，但仍然不排除有些患者就是无法突破心理障碍，对于手术总希望做得越大越安心。其实，保乳手术的开展在世界范围内已经有了几十年的历史，上个世纪九十年代才引入我国。虽然保乳相对全乳切除手术，其复发风险偏高，但配合放疗，其复发风险能降到10%左右，而即便进行全乳切除，也不可能达到根治乳腺癌的目的，其复发率仍可能有2-5%。

对于提高患者的生存率而言，局部复发并不可怕，有效防范远处转移才是关键所在。需要强调的是，这与保乳还是全切没有必然联系，主要是由患者所患肿瘤类型决定的。而现代医学已经可以对患者进行肿瘤类型的细分，医生则据肿瘤分型报告，会针对不同类型肿瘤进行配套的综合性治疗。因此，保乳手术本身不会给患者最终生存率造成实质性影响，反而可以提升患者自信心，更好地参与社会生活；倒是一些全切的患者往往会认为手术已经做得很干净，而忽视了后续的全身性治疗。

误区二:千篇一律手术至上

手术虽然在乳腺癌的治疗中占有非常重要的地位，但仅靠手术是很难进行根治的。乳腺癌是一种全身性的疾病，癌细胞会通过血行转移。手术只是局部病灶的摘除，必须要有化疗、内分泌治疗或靶向治疗这类全身性治疗来保驾护航，才有获得治愈的可能。相关统计发现一个现象，保乳病人的预后反而比全切要更好。当然，这其中一方面是由于符合保乳条件的患者往往肿块更小，但另一方面也是因为部分全切的患者认为自己已经将病灶切得非常干净，没有必要再进行后续治疗，而保乳病人则相对会更加积极配合做完全套治疗。因此，全切患者更要树立积极配合做完全套治疗的理念，才能获得更好的治疗效果。

另外，乳腺癌有不同的分型，形象比喻就是有智商低的，有智商高的。比如有些虽然肿块看似长得很大，但增殖速度并不快，即便发生远处转移，其恶性程度也并不高，化疗对它们效果并不明显，但内分泌治疗能取得非常好的效果，它们就是智商低的，我们叫它腔面A型；而有些类型就不是仅靠内分泌药物就能完全控制，而是需要化疗、放疗、靶向治疗等等手段结合，才能取得比较好的治疗效果，我们就称它们是智商高的。

误区三:化疗盲目求小

对于化疗，患者往往因为惧怕其副作用，希望疗程越短越好，剂量越小越好。但化疗要想得到理想的效果，其疗程和剂量必须达到一定要求。当然，医生也会根据患者的身体承受能力，在保证安全的前提下进行化疗。

其实，化疗本身并不存在大与小之分，而只是根据细胞生长特点、不同的药物特性，通过一定的给药节奏，达到更好的肿瘤杀灭效果。周单元化疗其实也是按三周算一个疗程。因此所谓的大、小化疗只是大家根据给药时间而给出的一种约定俗成的说法。

误区四：轻视内分泌治疗

由于内分泌治疗的长期性和副作用的耐受问题，一些患者无法长期坚持下来，或者不能规范服药，又或者是对服药打折扣，这些做法都是非常危险的。

对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗是非常重要而有效的控制方式。因为雌激素是这类癌细胞生长的必要条件，控制住了雌激素，癌细胞就“断粮”了。因此，长期的药物服用能让癌细胞无法获得适宜的生长环境，虽然目前暂时无法让它如同被化疗药物一样杀灭，但却能让它们长期沉眠。而且，现在对于内分泌治疗的使用时间、方法，学界一直还在探索，为了达到更好的治疗效果，甚至有可能要求终身用药。但如果不能按规范坚持服药，就有可能让癌细胞获得“养料”，从而让患者暴露在复发、转移的危险之中。统计数据显示，这类乳腺癌的复发转移率虽然总体不高，但风险却并不会随着时间的推移而下降，因此坚持长期规范用药对癌细胞的控制就显得尤为关键。

另外，对于不需要内分泌治疗的患者来说，比如三阴性乳腺癌患者，也不必焦虑，觉得自己是无药可救。应该说，这种类型不是无药，而是不需要内分泌治疗。因为对部分患者而言，手术、化疗、放疗本身都是非常有效的治疗手段。而且这种类型相比有长期复发风险的内分泌治疗的类型来说，只要能安然度过前三年，后续可能面临复发转移的风险就会急剧下降。

误区五：夸大内分泌治疗副作用

内分泌治疗其实就是一种控制体内激素的疗法，目的就是让癌细胞无法获得雌激素。但这种治疗在防止癌细胞获得雌激素的同时，身体其他正常部位需要的雌激素也同样受到抑制，因此就会发生潮热、心烦、失眠等等一系列反应，而这些反应归根结底都是一个原因导致的，就是雌激素的消退，其实也就是更年期反应。如果副反应非常不耐受，可以考虑咨询妇科医生，采用治疗更年期综合症的一些药物进行改善。

另外，对于三苯氧胺带来的子宫内膜增厚问题，如果是绝经前女性，伴随月经周期，内膜会有一个逐渐增厚、经期结束后自动脱落的过程，定期B超检查，从经验来看，低于19毫米目前都是安全的。而对于绝经后女性来说，如果出现内膜增厚则需要警惕，可以考虑换为芳香化酶抑制剂。如果出现不规律的阴道出血则需要及时就医。

而服用芳香化酶抑制剂，骨质疏松的风险会增加，因此绝经后女性建议服用钙补充剂，必要情况下可以进行双磷酸盐类药物（唑来膦酸）干预。而对于绝经前采用诺雷得或抑那通进行药物去势疗法的女性，则还需要半年到一年一次骨密度监测，视情况配合使用唑来膦酸治疗。建议患者保持中等强度的运动，适当晒太阳，对预防骨质疏松也会有一定帮助。

误区六：过度依赖非常规治疗

对于非常规治疗，我们的态度是，不反对在保证常规治疗的前提下适度接受非常规治疗，但要理性对待、慎重选择，小心上当受骗。所谓非常规治疗就是指手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗以外的治疗。

目前大家用得最多的非常规治疗就是中药。中药在乳腺癌治疗中的作用主要是增加抵抗力，而不是抗击肿瘤。中药里抗击肿瘤成份的药物往往毒性并不弱，使用后导致肝肾损伤的情况也并不鲜见，因此一定要慎重。另外，一些打着中药招牌，价格高昂的所谓抗癌神药也全都是骗人的，包括灵芝孢子粉在内，至今没有任何数据能够证明其在对抗肿瘤方面的疗效。

对于国外的一些所谓新的疗法、新药，针对一些比较晚期的患者，如果有条件去尝试，那是最后的没有办法的办法。但是，需要提醒的是，那些药物疗效往往缺乏明确的数据支持，本身风险也是极大的。

所以，价格昂贵并不能代表它一定好，不代表它一定有效，柳光宇的一个骨转移病人服用三苯氧胺已经4年了，控制得非常好，一个月只要二十几块钱。因此，他奉劝大家不要乱花钱，把钱用到该用的地方，比如赫赛汀。

【康复篇】

误区一：谈癌色变

乳腺癌是目前预后最好的癌症之一，能够有大约七成左右的治愈率。因此，医生不希望大家因为那另外三成而成天担心、疑神疑鬼、情绪抑郁。最常见的表现就是治疗结束了还三天两头跑医院。

误区二：重治疗轻复查或过度检查千万不要以为治疗结束就万事大吉，乳腺癌具有长期复发转移风险，因此患者需要坚持长期的定期复查。三年以内复查频度可以适当高一点，三年以后一年进行一次。当然现在还有另外一种现象就是过度检查，一直担心自己是不是转移了。其实即便增加检查频度，也不会对生存率带来助益。医生做过一个十年的对比跟踪统计，发现三个月一次和一年一次复查，在生存率上不存在差异。

另外，关于肿瘤标志物，因为可能影响它的因素比较多，它并不能做到对复发转移进行早期诊断。因此，对于没有发生转移的早期患者，不建议查这个指标，容易徒添忧虑。

误区三：饮食乱禁忌

目前为止，尚没有证据证明某一类食物与乳腺癌的复发或转移有关，比如海鲜、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品等等，都是民间的以讹传讹。实际上，海鲜比河里养殖的相对更安全，豆制品是植物雌激素，能一定程度缓解内分泌治疗带来的身体副反应，是非常好的食物。因此饮食关键是注意膳食平衡、营养均衡，品种尽可能多样化。

误区四：害怕夫妻同房

正常的夫妻生活对患者康复不仅无害，反而是有益的，而且能够增进夫妻间感情。年轻患者完全可以在医生指导下进行生育。目前，柳光宇搜集自己病人在治疗后生育宝宝的照片，已经有了十多张，他准备做成相册，作为退休后的纪念。

误区五：回避社会活动

不要回避社会活动，尽可能回到患病前的身心状态，积极参与社会活动是乳腺癌康复的重要表现。多和患友进行交流也是不错的方法，关在家里无所事事容易胡思乱想，反而不利于疾病康复。希望大家明白，看病是为了能够有更好的生活，而不是成天呆在家里躺着，希望乳腺癌患者早日康复，回到社会大家庭！