中山老院长杨秉辉：阿斯匹林本不在神坛上，故不必拉下神坛，它只是血小板凝聚抑制剂

阿斯匹林是个老药，使用至今已经一百多年，之所以能够经久不衰、是因为它历久弥新。最初用于解热镇痛的药物，如今主要的用处到是“预防心脑血管病”。心脑血管病是如今人们健康的大敌，而且无论中外、悉皆如此。一个能预防心脑血管病的药怎能不令人心动。

预防疾病用药与治疗用药不尽相同，首先要使用方便，其次要相对便宜，阿斯匹林皆能符合要求。当然，作为一个药、无论是治疗或是预防皆需有效，而且还需副作用少。治疗用药效果与副作用即使不能立竿见影，但也都不难显现。预防用药可就没那么容易判定了：张三吃了这药的没生病、可是李四没吃这药也没生病啊。于是只好通过大数量的、长期的、严格的对照研究来判定了。

什么是“严格的对照研究”呢？简单地举个例子来说：10000名每天吃阿斯匹林的人吃了3年，3年里有3个人发生心梗了，另外有10000名不吃阿斯匹林的人，3年中有30个人心梗了，能证明阿斯匹林可以预防心梗吗？不能，因为这个对照研究不严格，比如吃阿斯匹林的人都比较年轻、他们中患“三高”的少，当然发生心梗的机会就少了。从上世纪70年代开始欧美许多研究机构进行了大量的、长期的、严格的对照研究证明在心梗、脑梗的高风险人群中使用阿斯匹林、确实有助于降低心梗、脑梗的发病率，这应该是可信的。

阿斯匹林也有副作用，所谓“副作用”是指药物进入人体后所产生的、不为治疗所需要的作用。比如髙热时服退热药，病人会大汗淋漓，这大汗淋漓便是退热药的副作用；利尿药在大量利尿时排出了很多的钾，甚至形成“低钾血症”，需要补钾。排钾、便是利尿剂的副作用，但是对“高钾血症”的病人使用利尿剂，排鉀便是“正作用”了。阿斯匹林能对抗血小板凝聚形成血块，减少了这血块堵塞心脑血管形成心梗、脑梗的机会，这便是人们所说的“预防心脑血管病”的道理。但是血小板凝聚形成血块对于阻止身体各处因病、因伤的出血来说又是必要的，服了阿斯匹林阻止了这个作用，若遇病、伤出血，岂不糟糕。这就是阿斯匹林的副作用了。

使用阿斯匹林利弊兼而有之，如何取舍？其实，比如吃饭不小心可能噎住，但尽人皆知：不能因噎废食，饭还是婆要吃的，小心点、细嚼慢咽便是了。在医学上许多医疗措施都带有一定的风险，许多药物都可能有副作用、甚至毒性作用，但为了治病，只好权衡它们的利害得失，若不能两全其美，也要“两害取其轻”了。心梗、脑梗可能致命，阿斯匹林确在一定程度上有预防作用，出血之事如能避免自然就更好了。

所以目前医学界其实是明确的：並非人人皆需使用阿斯匹林。阿斯匹林只应使用于有发生心梗、脑梗风险的人，比如老年人、吸烟者、肥胖者、高“低密度脂蛋白胆固醇”者、高血压者、糖尿病者、心房颤动者、频发心绞痛者、已发生过心梗者、曾有“小中风”者，多发性脑腔隙性梗塞者、直系亲属中有40岁前发生心梗脑梗者等等。这些风险因素越多，表示发生心梗、脑梗的风险越大，那么使用阿斯匹林的理由便越充足。当然出血倾向明显者，溃疡病活动者及患有哮喘病者则仍不宜轻易使用，因为使用阿斯匹林毕尽只为预防心梗、脑梗发作，而患有此类疾病者使用，则出血与哮喘或即将发生。

如能仔细权衡利弊得失，选择需用者、並避开不宜使用之人用之，则必有利。

晚近对阿斯匹林在预防心脑血管的应用问题上、学术界有些质疑。比如：发现体重过高者、如大于70公斤者常规小剂量服用阿斯匹林，预防心梗、脑梗的作用不明显。此说当然有待于更多的论证，体重过大者服药量或许应该增加一些，但剂量的增加，副作用或亦将增加，则利弊则当重新权衡。又有研究发现在高龄老人中服用阿斯匹林者胃出血、脑出血的风险增加，其预防心梗、脑梗带来的好处，因之抵消。

我觉得这一研究结果确应提醒临床医师们应关注下列事实：

阿斯匹林对胃黏膜可有损伤，故如今多用肠溶片，使其不在胃中崩解，但即使如此此，对胃黏膜仍难免刺激，若原患胃溃疡等疾，或可促使病情活动，增加胃出血的机会，故临床医师对此皆十分警惕，若询知病人有胃病史一般皆不会建议使用阿斯匹林。

然而至今並未有足够的研究证实阿斯匹林能损伤血管本身导致出血，那么何来脑出血？是否应理解为是高血压未能满意控制导致脑出血，而因服用阿斯匹林加重了出血的后果呢？那么，失控的高血压应作为使用阿斯匹林的绝对禁忌。如果因此而避免了脑出血，相信阿斯匹林所导致的出血风险“抵消获益”之说或难成立。因为，一般而言胃出血对生命的威胁终究小于心梗、脑梗，根据“两害取其轻”的原则，取舍应不难考虑。

网上有言：要把阿斯匹林拉下神坛，因为它並不能预防心脑血管病。其实这话说得也不算错，心脑血管病的基础是动脉粥样硬化与高血压，它们又与脂代谢紊乱、神经内分泌失调、以及尚未明确的众多的因素相关，哪里是吃一片阿斯匹林便足以预防的？

阿斯匹林只是一个血小板凝聚的抑制剂，使用得法可能减少因血液在血管内凝集而导致的心梗、脑梗；或在动脉粥样斑块破裂之时，不至于引发血液凝结形成过大的血凝块、即血栓，扩大梗塞的面积，而减轻病情。

这也就是学者们提出的阿斯匹林不是用于“正常人”的心脑血管病“一级预防”的药物，而是对有心梗、脑梗风险者的“二级预防”措施。简而言之，阿斯匹林不是预防心脑血管病的药，阿斯匹林只对有心梗、脑梗风险者预防或减轻发作的风险。

心梗、脑梗性命攸关，能预防或减轻发作风险的阿斯匹林，还不值得我们认真地选择适用对象，仔细地去用好它吗？

阿斯匹林原不在神坛之上，故亦不必宣言要把它“拉下神坛”。但如何用好阿斯匹林是临床医师的责任，信任医师的措置，则是病人应有的态度。

（作者系我国著名的健康教育学家、画家。曾任上海医科大学中山医院院长20年。内科学教授。中华医学会全科学会副主任委员、中华医学会肝病学会科学委员会委员、中国抗癌协会理事、上海市抗癌协会常务理事）

作者：杨秉辉
编辑：许琦敏
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