这个病有三高：高发病率、高致残率、高死亡率！合理用药有讲究……

慢阻肺（COPD）是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，合理的药物治疗可减轻慢阻肺患者的症状、降低急性发作频率和严重程度，改善患者的运动耐力和生活质量。这里所说的合理治疗包括选择适合的药物和坚持规范用药。

支气管扩张剂是控制慢阻肺患者症状的核心药物。由于吸入制剂直接作用于气道，起效快，全身不良反应小，通常首选吸入方式。慢阻肺患者常用的吸入药物包括抗胆碱能药物（LAMA）、β2受体激动剂（LABA）和吸入糖皮质激素（ICS），这些药物有单药和不同方式的两药及三药联合制剂，可根据患者的严重程度选择。吸入治疗时要注意药物输送的有效性，注意训练患者的吸入技术，这将直接影响到药效。

茶碱的治疗效果不及吸入长效支气管扩张剂，因此如果可以使用长效支气管扩张剂，不建议使用茶碱类药物。

长期规律吸入激素适用于重度或极重度COPD、病情反复恶化、长效支气管扩张剂不能很好控制病情的患者。这些患者长期规律吸入激素能改善症状及肺功能，减少急性发作次数。长期口服激素有明显的副作用，因此稳定期COPD患者不建议口服激素治疗。而急性加重期则建议全身使用激素，这样可尽快改善患者症状、缩短住院天数，预防以后的肺功能恶化。

流感疫苗可每年接种1次（秋季），能降低COPD患者疾病严重程度和死亡率。肺炎球菌疫苗的适应症有：年龄≥65岁的COPD患者；年龄<65岁但存在明显伴随疾病，如心脏病的COPD患者；年龄<65岁但第一秒用力呼出气量百分比(FEV1)<40%的COPD患者。

具体用药方案在COPD稳定期应根据患者症状评分和急性加重风险进行综合评估，不同组别的患者选用不同治疗方案：A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效）；B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA），具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受，若单药治疗呼吸困难未缓解，推荐LAMA与LABA联合治疗；C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA，若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA与LABA，或LABA与ICS；D组患者首选LAMA与LABA联合治疗，对于无法控制急性加重的患者，考虑升级为LAMA、LABA与ICS联合用药或转换为LABA与ICS联合用药，若仍无法控制急性加重，可考虑加用罗氟司特或大环内酯类抗生素。

COPD急性加重时应对病情再次进行评估，包括病情加重或新症状持续的时间、以前恶化次数、共存疾病、稳定期治疗方案、既往应用机械通气的情况。观察是否有辅助呼吸肌参与呼吸、有无胸壁矛盾运动、有无紫绀出现或原有紫绀加重、有无外周水肿、精神状态恶化。急性加重期的治疗包括：控制性氧疗、短效支气管扩张剂。可适当增加吸入支气管扩张剂的剂量和（或）频率，或两药联用，或使用贮雾罐或气动雾化器。静脉茶碱制剂作为二线治疗，仅当患者对短效支气管扩张剂反应不佳时使用。雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗，但是单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。

急性加重时抗生素使用指征：①具有以下三个症状：呼吸困难加重、痰量增加、痰变脓性；②具有上述两个症状，其中之一为痰变脓性；③需要无创或有创机械通气。抗生素的疗程约5至10天，类型根据当地细菌耐药情况选择。发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦。

整个治疗期间应定期随访，注意患者是否已经戒烟，是否规律用药，吸入技术掌握如何。对于平时咳痰多的患者使用化痰药可预防急性加重。肺功能建议每年复查一次。

慢阻肺一旦确诊，治疗是终身的，有些患者症状有所改善就自行停药，往往导致疾病恶化。治疗方案也是因人而异，建议患者遵从专科医师医嘱规范治疗，从而减少慢阻肺对自身的危害。

（作者为复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科副主任医师  ；专家门诊：周一上午在闵行门诊部分院，周三下午在华东医院总院）

作者：周亚南
编辑：顾军
责任编辑：姜澎

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