今天是“世界防治结核病日”。近年来结核病疫情下降缓慢，结核病的疫情控制并不很理想。控制结核病，不仅在于对患者的药物治疗，也需要加强结核病防治知识的宣传，更需要加强传染源的管理，需要限制结核病传染源的流动。
结核病是长期以来对人类影响最大的疾病。数千年前的古代木乃伊体内发现了结核病灶，近年的而研究证明结核病早在7万年前就与人类共存，并伴随着人类的大迁移“走出非洲”，传播至今。作为最古老的传染性疾病，结核病的长久的流行对人类带来的伤亡早已不可估量。在世界卫生组织的《2020年全球结核病报告》中，估算2020年全球结核潜伏感染人群接近20亿，全球潜伏感染率为23%，年度全球新发结核病患者约996万，死亡121万人，结核病仍是全球最致命的传染病。
结核病的元凶是结核菌，它是个身材娇小、娇气、挑食又生长缓慢的细菌，但它却具有很强的传染性和致病性，侵入人体后可长期潜伏不易被人体清除。结核菌的毒力低，所以起病后不容易早期发现，有的人出现咳嗽咳痰症状很长时间才被发现是结核病，因此容易造成传播。结核菌也容易对药物产生耐药性，耐药结核病治疗困难，传播窗口期长治愈率低，耐药结核病传播加剧了防控的难度，是严重的社会公共卫生挑战。
呼吸道传播是结核病最常见的传播方式，排菌的肺结核病人在咳嗽、说话、打喷嚏的时候，排出含有结核菌的飞沫，悬浮在空气中，被周围人群吸入。由于无论是接种卡介苗还是曾患结核病都不能有效的防止结核病的感染，所以每个人都是结核病的易感者，特别是免疫力下降的人群，如糖尿病、各种疾病或药物导致免疫低下的人群。在接触传染源之后，大约50%的接触者在人体基本的免疫力保护下未感染，其余25%-50%接触者中85%以上成为潜伏感染者不会发病，其余的10%-15%者在感染后发病，而后出现结核病的表现，并成为新的传染源，这是结核病传播的自然过程。
查出了结核病后，需要立即开始抗结核药物治疗，抗结核药物治疗方案可以治愈95%以上新发肺结核患者，而并不强调需要住院治疗。在没有有效药物之前，结核病人在疗养院长期治疗，在20世纪60年代，随着多个抗结核新药的应用，结核病的治疗效果明显，疗程缩短，治愈率高，自1959年印度报告肺结核病人住院和不住院化疗效果及对家庭接触者的感染情况无差异后，开启了肺结核病人的不住院治疗时代，这一主张在包括我国在内的全世界许多国家得到了推广和应用。不住院治疗节约了大量的住院医药费用；让患者可以在正常生产劳动中治愈疾病，保障了患者的经济收入；在有效治疗下的，也保护了大量健康人避免结核感染，取得了巨大的社会及经济效益。
近些年发现，实际中不住院治疗方法的效果并不尽如意。结核病不住院治疗的本意并非让传染源在院外肆意传播，而现实的情况却常常远离了当初推行这一主张的本意。印度1993年的调查提示，仅约40%的患者完成80%以上的疗程，而超过40%的患者只完成了不到1/2的疗程，1/4 的患者在治疗开始后6～36个月检查时仍为菌阳。时至今日，印度肺结核患者的绝对人数以及耐药结核病人数高居世界榜首，不能不说院外传染源的治疗和管理可能存在一定的缺陷。
住院治疗可以保障结核病患者得到有效的治疗和休息，集中治疗的方式也很好的限制了患者作为传染源的社会活动，阻断了对家属和其他接触者的感染。耐药结核病具有更长的传播期，更长的治疗疗程，耐药结核病疫情流行，加剧了结核病传播的危害，无论住院或不住院，在传染性未得到良好控制之前的旅行等人口流动，会严重危害社会公共卫生安全。1996年Kenyon 等人在新英格兰医学杂志上第一次报道了乘飞机旅行的耐多药结核病患者对接触者所造成的严重危害，震惊了全世界。美国CDC因此在2007年5月针对1例广泛耐药肺结核患者发出了自1963年以来的首次隔离令。目前，世界上很多国家都制定了结核病管理的相关法律法规。例如英国和日本对处于结核病传染期的患者管理较为严格，两国立法都规定了这类患者必须强制入院治疗直至其传染性消除。
我们知道，对于传染病，更要做到“大医治未病”才能做好传染病防控，其中最重要的就是紧抓传染源的控制，在结核病传染源的微末之时，在易感者未感染结核病的时候做好控制，才能防止大量人群接触结核病，从根本上防止结核感染，进而杜绝其发展为结核病，才能彻底打破传染源-结核感染-结核发病-传染源这样的传播循环。
结核病的控制并不仅仅是对结核病患者的药物治疗，更重要的是要限制传染源的流动。一直以来，我们认为抗结核化学治疗是消除传染源的唯一手段，放松了对肺结核患者传染期的管理。而如何阻止结核病的传染源在传染性未消除前不再感染他人，仅仅依靠加强化学治疗管理还是不够的。重视传染源控制并不是指限制患者的人身自由，而是应做好患者在传染期的管理。
只有有效的限制了传染源流动，才可以有效控制结核病的流行。在对结核病患者进行规范化治疗的同时，应尽快加强结核病患者传染期的管理模式探讨，并尽早将实践证明为成功的管理模式与措施加以推广实施。限制结核病传染源流动性的措施，一是居家隔离，二是集中管理，应进行社会、家庭、医保、药品等多方面的综合考量制订措施。
对于我国当前的结核病疫情防控，一方面需要加强患者的发现以及确保确诊患者的有效治疗，同时也需要注重对活动期患者（传染源）的限制，这是目前合理有效的策略。也要呼吁尽快推动结核病传染源的法治管理，通过国家层面的立法和加强管理，治愈每一例能够治愈的肺结核患者、隔离每一例传染源直至其传染性消除，确保结核病传染源及其周围人群的合法权益，为在我国实现最终控制结核病的目标保驾护航。
“The clock is ticking”，只有抓紧结核病传染源的控制，从源头抓起，才能早日兑现我们“终止结核流行”的健康承诺，让我们可以自由健康的呼吸。让我们行动起来！时不我待！
肖和平 沙巍 刘一典