社区“失控”的血糖谁来管？三甲医院护士“沉下去”探索慢病管理新模式

三甲医院的糖尿病诊治水平在不断提升，社区却是糖尿病防控工作的“空白地带”，部分糖尿病患者由于没获得很好地血糖管理而发展为“老烂脚”，痛苦不堪。今天，上海仁济医院发布的一项医联体领域的护理联动模式显示：三甲医院专科护士逐步“沉下去”，有望把糖尿病病人先“管起来”。

糖尿病是威胁我国国民健康的主要慢性病之一，如何让糖尿病患者较好地控制血糖，少发病或发病后慢点进展是当务之急。在具体推进中，医务人员就发现，社区里存在着大量没有被有效管理起来的糖尿病患者，他们的血糖水平常常处于“失控”状态。

“我们走访社区发现，有的病人由于没有很好地控制血糖，最后发展到‘老烂脚’，还有的病人伤口发臭、溃烂，极其痛苦。”仁济医院糖尿病专科护士贾芸告诉记者，糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病，长期血糖增高，大血管、微血管受损，还会危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等。其中，“老烂脚”又称糖尿病足，是糖尿病的一种并发症，病情严重后需要截肢。

调查显示，基层护理人员普遍遭遇人员不足、质量参差不齐等问题。2014年起，仁济医院启动优质护理资源向基层辐射区域联动项目，探索现代导师制模式下的社区糖尿病管理护士培养工作，项目为期三年。

仁济医院内分泌科是“中国糖尿病教育者认证项目培训基地”“上海市社区糖尿病护士实训基地”。贾芸是上海市护理学会糖尿病学组组长，以她领衔，仁济医院成立的“下基层”护理导师团队由临床护理专家、内分泌科护士长、科研骨干护士组成。一批像贾芸这样的糖尿病专科护士开始“沉下去”，每周抽一个半天乃至一天到基层医院，带教社区的护理人员。

该联动试点联动单位包括浦东的泥城社区医院、金桥社区医院、潍坊社区医院、金杨社区医院；闵行地区的浦江社区医院、梅陇社区医院等。

在这些社区里，三甲医院的专业护士成为“导师”。“导师制与传统的授课教学等辐射方法相比，优势体现在双方建立了更为密切的关系、个性化教学、隐性知识的传承及言传身教的榜样力量。”仁济医院护理部主任杨艳称，护理导师在指导中不仅是知识的传授者，更是教练员、成长顾问和支持者的综合化身。

近三年的培训，一批社区糖尿病专科护士成长起来。在仁济医院结对的20多家社区里，至少有9家社区医院组建了糖尿病护理团队；在仁济医院实训的48家社区中设立糖尿病护理门诊、糖尿病健康小屋；相关微信群推送专业信息1000多条，收到40余例疑难问题，成功解决个案20余起，一大批患者获益。

与此同时，6家现代导师制模式培养下的社区糖尿病管理护士项目成效显著：患者建档并定期管理达到992例、发表糖尿病相关论文16篇、获得各级课题6项，还申请了两项专利。

仁济医院表示，将继续探索优质资源社区辐射效应最大化的工作，总结糖尿病社区管理的经验，将其推广到腹膜透析、高血压等其他慢性病管理工作中。

作者：唐闻佳

编辑：朱颖婕

责任编辑：张鹏

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