肺纤维化：鲜为人知的隐形杀手

李惠萍

老版《西游记》堪称经典，闫怀礼扮演的沙和尚，稳重踏实、任劳任怨，取经路上挑着一副扁担给观众留下了深刻的印象。2004年，在协和医院检查时，闫怀礼在自己的诊断书上第一次看到了“肺纤维化”这四个字。此后，他便一直与病魔进行斗争。

2006年9月，《西游记》　师徒四人一起做客节目时，闫怀礼首次向外披露了导致他肺纤维化的可能原因。1993年的夏天，他在河北涿州拍摄一部电视剧，因为当地的苍蝇、蚊子特别多，剧组的人就用敌敌畏来驱赶蚊虫。闫怀礼回忆说：“别人都出去了，我嗅觉失灵，闻不出来，把敌敌畏都吸进去了。”但是在2009年4月2日，闫怀礼因肺部纤维化感冒发烧，被送到世纪坛医院呼吸科。入院后闫怀礼的病情曾一度好转。但不幸的是，闫老再次发高烧，病情急转直下，最终宣告不治。闫怀礼从确诊肺纤维化到去世，只有不到5年的时间。

什么是肺纤维化？

想彻底把肺纤维化弄清楚，先要知道肺的结构。肺是人体很重要的器官，人的肺有两个，在胸腔中靠近脊柱的位置，左右各一。健康的肺质地柔软，表面红润有光泽，人的一吸一呼之间，把氧气从肺输送到血液中，并将血液中代谢的二氧化碳排出。没有肺就不能呼吸，呼吸实际上就是摄取氧气和排出二氧化碳的一个气体交换过程。气体交换是在肺泡里完成的，肺泡与肺泡之间的支撑结构部分，叫肺间质，就像我们所居住的房子，几个房间为肺泡，框架结构就是肺间质。间质性肺疾病是一组以肺泡壁　(结构、框架部分)　为主炎症和纤维化为主基本病变的疾病，又称弥漫性间质性肺疾病　(DLD)。

肺纤维化，就是肺间质出了问题，肺间质　(框架结构)　出现了变性，没有了张力、弹性。肺纤维化进一步发展，肺泡也会遭到破坏，当肺泡破坏到一定程度，肺就成了马蜂窝，甚至变硬，这样的肺被称为“蜂窝肺”或肺硬化。比如人的健康肺是一块弹性十足的海绵，人体所需要的大量氧气通过它吸收入血。那么，肺纤维化患者的肺就像干硬的丝瓜筋，已经完全失去弹性。尽管它中间也有一些空间，但是由于肺泡结构变硬了，肺泡的扩张就变的非常费力，气体交换就出现困难，这种情况肺功能上显示的即是限制性通气功能障碍和弥散功能下降。

致病因素约200种

实际上，很多肺部疾病和其他疾病的终末期，都可以出现肺纤维化，造成肺纤维化的原因很多，目前认为大约有200种。除类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节病等自身免疫性疾病会引起肺纤维化外，药物、环境、感染、遗传等也可以造成肺纤维化。就像闫怀礼所述的吸入敌敌畏可能是一个重要原因。多数肺纤维化患者找不到真正的患病原因。找不到原因的，通常把它们称为特发性肺纤维化(IPF)。提起IPF，它的严重程度和肺癌相当，它又是一种严重影响患者生活质量，并且显著增加家庭和社会经济负担的疾病。

五年生存率不足50%

IPF患者的生存率令人堪忧，5年生存率比一些肿瘤还糟糕，只有30%～50%。该病在世界各地均有发生，不分种族，在老年人当中更为常见，发病率男性略高于女性，其自然病程变异很大，并且无法预测。虽为罕见病，但近些年其发病率呈现增加趋势，在美国，特发性肺纤维化的患病人数为13.2-20万，每年确诊的新发病例大约在5万例，死亡人数为4万。欧盟地区预计发病人数在3.7-4万之间。其中，英国每年确诊的新增病例超过0.5万例。需警惕的是，据相关推测，目前IPF的确诊病例还在继续增加。这可能与人们寿命延长、临床医生对IPF的认识提高以及诊断技术进步有关。据保守估计，我国目前特发性肺纤维化患病人数在50万左右，且病例还在持续增加。

患者早期可无任何症状

既然特发性肺纤维化这么凶险，那么临床症状是不是很明显。恰恰相反，研究发现，肺纤维化的人群中，绝大多数患者在疾病早期可能没有任何症状，随着疾病的进展，肺功能逐渐恶化到一定程度，症状才会显现出来，所以特发现肺纤维化的诊断通常被延误1-2年，超过50%的患者往往看过3个医生才被明确诊断。

即使已被诊断，也有一半的患者被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。该病在临床上以呼吸困难、干咳、缺氧导致运动受限为主要表现。其中最主要和最突出的症状是呼吸困难、呼吸急促。许多患者将其描述为一种“窒息感”。但有一些患者　(尤其是老年患者)　经常会忽视呼吸困难的症状，认为是由于年龄增大造成的或者是心脏问题，往往心内科检查做了一圈也找不到原因。随着病情和肺部损伤的加重，患者出现仅仅简单的日常生活劳动　(如淋浴、穿衣、爬楼梯)　都会出现呼吸困难，甚至生活不能自理，疾病进展期的患者离不开吸氧或呼吸机，严重影响了患者的生活质量。

在所有肺部疾病中，特发性肺纤维化称得上是隐形杀手。特发性肺纤维化最大的问题是漏诊和误诊，当患者出现气促、呼吸困难等症状时已多属于中晚期，肺的通气功能已损害了50%以上，而中晚期特发性肺纤维化发生感染后急性加重、呼吸衰竭的概率明显增加。特发现肺纤维化的诊疗状况在国内并不乐观，误诊，漏诊现象比较普遍，导致患者被延误治疗。没有被治疗的患者肺功能下降很快，39%的患者因呼吸衰竭而亡。研究显示，50%的特发性肺纤维化患者在确诊后2-3年内死亡，5年的死亡率比大多数癌症的都高，因此又被称为不是癌症的癌症。IPF的急性加重会加快死亡的速度，因急性加重住院的患者，有一半会在住院期间死亡。闫怀礼就是被肺纤维化的急性加重而夺去了生命。所以，特发性肺纤维化一旦被误诊或延误诊断，导致治疗不及时，很可能会增加急性加重和死亡的风险。

如何早期诊断肺纤维化

诊断特发性肺纤维需从病史采集、临床症状，检查结果等多方面综合诊断：

◆需详细采集患者有无风湿类疾病及药物、环境、感染、遗传等情况，寻找肺纤维化可能的病因。

◆症状和体征：观察患者症状，刺激性干咳伴活动后气促，是两个最突出的症状，并且服用止咳药后症状不能缓解；比较明显的体征，如杵状指/趾等。

◆80%的患者肺部听诊有尼龙搭扣Ve１cro　音或握雪音、捻发音，国外通常形容其为拉开尼龙扣带的声音，还有人把它形象地形容为用吸管喝完可乐时的声音。听到这种声音就要高度怀疑是否是特发性肺纤维化。

◆患者肺部在高分辨率　CT(HRCT)　显示下，出现肺外围薄壁小窝蜂阴影，如同蜜蜂蜂巢结构或晒干的丝瓜筋时，不论病变范围多少，都强烈提示为特发性肺纤维化。HRCT　是早期诊断特发现肺纤维化的关键检查。

◆肺功能指标显示是限制性通气功能障碍；肺功能检查能早些诊断肺纤维化，是一项简单无痛苦的检查方法，只需受检者按照指令对着肺功能仪吹几口气。这项检查在我国远不如测血压、测血糖那么普及，普通人群中做过肺功能检查的人数很少。患者一般都是等到出现了活动后气促、呼吸困难等症状后才到医院求诊，但这时病情一般已经到了中晚期，治疗起来难度大大增加。因此，对于高危人群，如抽烟人士，反复咳痰、气短的人，长期接触粉尘者，有家族病史者更要警惕，应从40岁就开始检查肺功能。一般健康体检者，如45岁以上，应像量血压一样定期到医院进行肺功能检查。

◆血气检查提示氧气及二氧化碳指标异常：特发性肺纤维化存在很多合并症，其中呼吸系统合并症主要包括肺癌、肺气肿、肺动脉高压及睡眠呼吸暂停综合征。非呼吸系统合并症主要包括胃食管反流、血栓栓塞疾病、心血管疾病及糖尿病。

吸氧可有效改善生活质量

取经路上困难重重，取得特发性肺纤维化的治疗真经尤其困难。长期以来，肺纤维化治疗是全球面临的一个难点。2011年的时候，权威指南发布的特发性肺纤维化诊治指南中，在谈到治疗时，仍然称没有肯定有效的治疗药物。除了肺移植外，IPF仍然缺乏特别有效的治疗药物和方法，生存预后差。吸氧是IPF改善生活质量的重要方法。药物治疗方面，吡非尼酮胶囊具有良好的抗肺纤维化作用。在治疗IPF疾病方面已取得令人鼓舞的成果，2008年10月日本盐野义公司吡非尼酮在日本上市，2011年美国intermune公司吡非尼酮在欧洲上市。2014年北京康蒂尼药业有限公司研发的吡非尼酮胶囊　(艾思瑞)　获得中国药品管理局批准上市。同年10月美国intermune公司获得美国FDA的批准用于IPF的治疗。2015年国际新指南推荐肺纤维化患者使用吡非尼酮。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，除了上述治疗方法外，上海市肺科医院呼吸科团队首创的肺纤维化呼吸操也可以对疾病起到辅助治疗作用。这套肺纤维化康复呼吸操专门针对肺纤维化患者设计，只有3个简单的动作，每个动作3分钟，希望肺纤维化患者在力所能及的情况下坚持每天锻炼2-3次。呼吸操锻炼的原则是：量力而行，适可而止，不能勉强；循序渐进，不累为度。每天呼吸科的护士都会抽出一段时间教大家练习呼吸操，有需要的患者可以前往学习。

(作者为上海市同济大学附属肺科医院主任医师、教授)