沪上名医丨瞿介明：就像“活的疑难病手册”
编者按
30年的银蛇奖，走出7名院士，更有一大批杰出的首席科学家、学科带头人、著名教授，有的人还转型为管理者，成为高校校长、各大医院的院长、各级政府部门的当家人……
银蛇奖成为他们发展道路上的一个重要台阶。作为银蛇奖发起单位之一，《报》App开设“沪上名医”专栏，选登银蛇奖得主的精彩故事、奋斗人生。
比起“瞿院长”“瞿教授”这些称呼，瞿介明更喜欢年轻医生们喊他“瞿老师”。2014年，他来到瑞金医院担任院长职务，行政工作固然十分繁忙，他对临床工作的热情丝毫没有减少，每周都会来呼吸与危重症医学科查房。查房的这天一大早，总会在病房中看见他。
诊疗不能放过“蛛丝马迹”
瞿介明查房时，先是听取住院医师汇报病史，然后主治医师介绍诊治中的问题和下一步计划，医疗组长补充，再去查看病人体检。他总是鼓励主治医师和住院医师大胆发言、提出诊疗思路，他最后补充和修正，提出自己的诊断和治疗方案。经过查房讨论的病例，他下周还会继续跟踪、再讨论。
有些轮转医师、进修医生刚来学习，会有些慌张：“听说瞿院长是中华医学会呼吸病学会候任主委兼肺部感染学组组长，他来查房，向他汇报病史好紧张，心里发慌。”师兄们会笑着告诉他们：瞿老师很随和，平易近人，不要有压力，但病史汇报要认真准备，他对临床工作要求很严谨。
▲瞿介明（左五）总是鼓励主治医师和住院医师大胆发言、提出诊疗思路
有个进修医师刚来的时候汇报病史结结巴巴，对病史不熟悉，被问及患者职业时回答不出，瞿介明告诉他：“以后汇报病史要认真准备，详细询问病史，有些情况比如职业对疾病的判断很有帮助，这些容易忽略的蛛丝马迹可能就是我们正确诊疗的关键。”他接着讲述了一个曾经遇到的病例：
一次大楼火灾后，一个电梯维修工抢救电梯后突发高热，肺部有多发斑片空洞影。
他当时担任上海市卫生局副局长，负责火灾后的医疗工作，发现那个大楼电梯下面都是污水、苔藓，就提醒医务人员这个患者需考虑真菌感染，后来证实真的是侵袭性曲霉菌感染。在场的医生听后都频频点头，体会到了诊疗细节的重要性。这个进修医生后来准备病例汇报都格外认真仔细，对瞿介明提出的病史及检查细节问题有问必答。
要从病人实际出发
有个40多岁多次化疗的肺癌患者，住院发现左下肺基底段多发斑片团块影，低热，少量咳嗽咳痰。
是肺癌进展了？并发结核感染或是合并细菌、真菌感染？
主治医师有点不知所措，更不知道下一步该怎么办。
瞿介明在查房时，经过仔细阅片和短暂思考后提出：“从非感染方面来看，肿瘤指标未见升高，和原发肿瘤部位不在一个肺叶，对侧肺未见累及，影像学不典型，肿瘤进展不放在第一位考虑。感染方面，白细胞及中性粒稍有增高，低热，但不是结核好发部位，结核也不支持。肿瘤患者抵抗力低下，常合并真菌尤其是曲霉菌感染，这个要放在首位考虑。”同时又提到了其他几个可能的原因，提出为病人做气管镜并灌洗检查。
通过做气管镜，发现左肺下叶基底段管口有脓性分泌物，培养出了曲霉菌，灌洗液GM试验是阳性。瞿介明还为医生们介绍了他曾经诊断的肿瘤合并真菌的几个病例，说到很多年前他就自己在显微镜下看真菌的形态，“曲霉菌菌丝分隔，菌丝分支呈锐角，而毛霉菌菌丝不分隔，菌丝分支呈直角”，一边说一边拿笔在办公室黑板上画起来曲霉菌形态。他说：“分析病情要从每个病人的实际情况出发，仔细分析临床症状，化验指标、影像学特征，才能准确选择下一步诊疗方案。”
在瞿介明主编的《肺部感染疾病鉴别与案例剖析》一书中，对各种疑难的肺部感染病例都有系统详细分析。
英语水平为他“圈粉”
博士生导师万欢英介绍：“瞿介明还没来瑞金医院工作前，曾和我一起做上海市医学会秘书，人很随和，英文非常好，经常给老外同声传译，驾轻就熟地进行中英文流利切换。”她说着，脸上流露出赞许的笑容。确实如此，只要听过瞿介明查房或者讲课的医生，都异口同声地赞叹他的专业英语水平。
在一次“中外主委面对面”的海外远程网络大查房时，瞿介明现场即时用英文发言10分钟总结大查房，整个过程流畅、条理清晰并且声情并茂。那一周，瑞金医院呼吸与危重症医学科正举办第四批PCCM参访班，参加会议的同道赞叹:“瞿院长这英语可真厉害！”过硬的专业水平、流利的专业英语，无论是在科里还是在行业内，瞿介明确实“圈粉”不少。
最近几年，宏基因组二代测序技术(mNGS)广泛应用，很多病原体感染得到了明确诊断，但标本的选择和应用的人群也很重要。
一名神经科高热头痛20余天的患者，主治医生当时分不清是病毒、结核还是其他原因引起的脑膜炎。那天正好瞿介明来查房，听说了这个病例，就建议可以做个脑脊液的二代测序寻找病原体。他提出mNGS技术应用的三个方面，包括诊断不明确的疑难患者、肺部危重症感染患者及器官移植、HIV感染等免疫缺陷人群。神经科医师与患者家属进行了沟通，家属愿意为患者做这个检查项目，最终在脑脊液里发现了结核菌的序列，经过抗结核治疗后症状明显好转。
▲瞿介明仿佛有“特异功能”，无论行政管理工作还是临床工作，都能游刃有余
记忆力如有“特异功能”
作为一家三级甲等综合医院的院长，每日各项工作繁忙纷杂，需要花费很多精力去处理与解决，但是瞿介明仿佛有“特异功能”，记忆力特强，无论行政管理工作还是临床工作，都能游刃有余。不管是上周还是上个月讨论的病例，他都能详细地记住每个患者的基本情况、重要化验指标、临床及影像学特征。
有位长期居住海岛的患者，肺部多发实变合并单侧肺结节影，门诊医生给实变影的部位做了活检，瞿介明提出单侧的肺部结节也会有恶性病变的可能，还需要再做个肺穿刺。检查结束后，患者先行出院，出院一周，医生看病理报告还需要做免疫组化，就暂时搁置了这位病人的事，等待免疫组化的结果。瞿老师三周后查房时，先问了一句:“上次来的那位居住海岛的患者，肺部做了气管镜又做经皮肺穿刺，现在病理免疫组化该出来了吧，什么结果？我觉得像双侧原发性肿瘤。”门诊医生听了以后心里一惊：“坏了，病理该出来了，忘记看结果了！”赶忙找到那个病例看，果然是病理类型不同的肺癌。瞿老师的提醒不仅让身边医生及时完成了肿瘤传报、学习了疾病诊断的知识，更教会大家要将患者常挂心中，负起医者的责任。
有时碰到特殊病例，瞿介明都会给年轻医生讲解一些他遇到的类似病例。他讲得生动，大家像听故事一样津津有味，也从中收获良多。呼吸与危重症医学科汤葳医生有次聊天时说：“瞿院长就是活的疑难病例手册，搞不清楚的时候问问他的意见。”
迷途时要向灯光多的地方走
瞿介明经常将自己参与大讨论的疑难危重病例与年轻医生进行分享。有一次提到一个罹患血管炎患者，经过多次血管炎治疗，肺部阴影再次增多，他提问：这是血管炎加重，还是合并肺部感染？年轻医生看过病历资料后也是各有说法，判断不一。
瞿介明说：“当你拿不定主意，有多个方向选择的时候，就像在夜晚的撒哈拉沙漠中迷失了方向，看到哪里的灯光多，说明指向这个方向的证据多，就往这个方向走。”
那次的疑难病例讨论，瞿介明总结了各个专家意见，提出这个患者还是血管炎加重可能性最大，后来患者经治疗后病情确实好转。他时常提醒年轻医生：“我们这一级的医院就是要有担当，敢于收治疑难危重病例，敢于创新，为病人解决临床问题为根本。”
在查房时，瞿介明习惯于对细节的重视——问病史时也是细致入微。比如厨师，还会问及患者在厨房做什么工作，是负责切菜还是负责炒菜？切菜接触生肉多，就存在各类感染风险。炒菜接触油烟多，更容易引起慢阻肺；问治疗史，一定会从初始治疗方案、剂量问到目前的治疗方案，对于发热待查的患者经常画出发热曲线来仔细分析热型。
周围同事说起瞿介明，都不约而同地说起他治学严谨的态度、勇于创新的精神，说起他对待患者的细致入微。
名医简介
瞿介明：
二级教授、呼吸内科主任医师，博士和博士后研究生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长。
担任中华医学会呼吸病学会候任主委、中国医师协会呼吸医师分会副会长、上海市医学会呼吸病学会主任委员等。先后承担国家自然科学基金重点项目、国家重点基础研究子课题等10余项课题；获国家教育部科技进步奖、上海市科技进步奖等奖项。担任Science Bulletin SCI 杂志、《中国呼吸与危重症杂志》《中国临床杂志》《上海医学杂志》等副主编，《中华医学杂志英文版》等十余本杂志编委；发表论文320余篇，其中SCI收录70 篇。主编或副主编学术专著7部。
曾获上海市领军人才、上海市新长征突击手标兵等荣誉称号。
作者：冯耘
编辑：顾军
责任编辑：唐闻佳 樊丽萍
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