肋骨骨折都需要做手术吗?

2018-04-02信息快讯网

肋骨骨折都需要做手术吗?-信息快讯网

据统计,全世界每年约350万人死于各类意外事故。胸部创伤占所有外伤致死率的25%,肋骨骨折是胸部损伤中最常见的,占比最高可达85%。

肋骨骨折如处理不当,可能导致一系列并发症,尤其对老年患者,胸廓完整性破坏及疼痛往往不能有效排痰,导致的肺部感染往往是致命的。

对其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定等。保守治疗下,损伤较严重的肋骨骨折断端可能进一步错位,导致胸壁畸形,肺通气容量减少,呼吸功能受损。另外,由于骨折断端可活动,可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。

随着人们对肋骨骨折病理、生理认识不断深入,治疗观念不断变化以及材料科学的发展,治疗方法由最初的保守治疗发展到现在积极的手术治疗。人们不禁要问:肋骨骨折都要手术吗?

肋骨的重要使命

回答这个问题,首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用。

人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结组成。它们组成的这个牢固而具有韧性的框架,在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时,还参与呼吸运动。其中,肋骨参与了胸廓的每个部分的组成,所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。

肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分,在呼吸运动时,肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动,从而使胸廓容积发生变化,产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动。由此可见,胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时,就会影响肺功能。

人体左右各有12根、共24根肋骨,每根肋骨下缘都有一根肋间神经,控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折、有错位,压迫肋间神经,会有不同程度的疼痛。

手术的目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位,避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形,还能避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症,让胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。

通过对肋骨的解剖及功能了解,如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏,肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛,手术治疗可能会让病人获益,也就是说:理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。

还有争议的手术

多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,称为连枷胸。这会导致严重的呼吸循环障碍。

连枷胸是肋骨骨折的特殊类型,发生率在胸部钝性伤中占10%-15%,死亡率达16%-20%,手术固定浮动的胸壁可以有效避免出现上述并发症,连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家共识。

但是,对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征,目前还没有让大多数专家认可的共识,在国内还存在资源浪费、过度医疗的情况,也使部分患者错失了最佳治疗措施。

谈谈适应症与禁忌症

上海市第六人民医院胸外科每年诊治胸部创伤病人超过5000例,通过对严重多发肋骨骨折的患者临床观察研究,并与正常人对比发现,多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能,明显降低肺功能各项指标,随着肋骨骨折数的增加,对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显。

通过比较损伤程度大致相仿患者,手术治疗与保守治疗效果,结果发现:手术治疗可以明显减低急性期并发症发生率和伤后疼痛情况。尤其对合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折患者,早期手术固定可缩短呼吸机应用时间,减少并发症,大幅降低费用。

国外也有大量相关研究证实,手术治疗多发肋骨骨折是一种新的、积极的方法,可使部分多发肋骨骨折患者获得明显受益。

另外,我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比发现,对于大多病人来说,保守治疗基本能达到治疗效果,因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术。

【肋骨骨折手术固定适应症】

1.梿枷胸,包括胸壁矛盾运动,持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者;

2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷,胸廓明显畸形,致通气功能受限或患者因美观要求,需恢复胸廓外形者;

3.多发肋骨骨折错位明显,达3个断端以上(含3个);

4.肋骨骨折错位未达3根,但合并血气胸等需剖胸手术者;

5.单纯肋骨骨折达5根(含)以上,仅1一2个断端错位,疼痛明显,保守治疗不能缓解,可以建议手术;

6.特殊类型的肋骨骨折,只有1一2根肋骨骨折,但错位严重,断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险,宜手术治疗。

【肋骨骨折手术固定相对禁忌症】

1.高龄,心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者;

2.合并其他部位损伤,可能危及生命者;

3.对固定材料有排斥或过敏者;4.开放性损伤,创口有严重污染者。


文:杨异(上海市第六人民医院胸外科主任医师)

编辑:顾军

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