硬核ICU医生摸索着“抢回”小胖性命

2019-05-30信息快讯网

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胖，未必能要人命；但胖，却可能在救命关头给医生带来超高难度的考验。前不久，上海交通大学医学院附属瑞金医院就遇到这样一个“胖到极致”的危重病例。

今年1月，瑞金医院急诊室来了一名特殊病人，半坐在担架床上的他如山一般魁梧，急剧喘息，满头大汗，监护仪上的心跳和呼吸指数在疯狂报警，可医护人员根本没法给他测血压——因为血压计袖带太小；也无法为他用药——因为找遍全身，也找不到外周静脉可以打针。

一切都因为，这位患者太胖了！这是一个年仅30岁，却有着340斤体重的重症胰腺炎患者，医护人员自然而然地叫他“小胖”。他在瑞金医院整整住了一个多月，度过了漫长的生死一月间。

抢救刻不容缓，可肥胖限制了医生的所有操作

当天，在六名强壮的工勤师傅和医护人员的努力下，大山般的小胖被“搬”到了瑞金医院重症医学科（ICU），开始了历时一个多月的救治。

对重症急性胰腺炎的抢救是瑞金医院ICU的强项，但小胖却给大家带来了前所未有的挑战。

重症急性胰腺炎，从前又叫“出血坏死性胰腺炎”，作为消化器官的胰腺在炎症爆发时，引起自身消化性坏死和渗出。随着病情加重，病人会在几小时内出现休克、呼吸窘迫、麻痹性肠梗阻、急性肾损伤、代谢性酸中毒、凝血异常、电解质紊乱等……病程进展很快。而这些问题几乎都先后出现在了小胖身上，对他的抢救刻不容缓。

然而，所有抢救措施在这位超胖患者面前似乎都“失灵”了。“真正的抢救可不是来几次电击那么酷。”小胖的床位主管医生、瑞金医院危重症医学科医生黄洁说，小胖的甘油三酯水平是正常值的20倍以上，机器已无法检测。

甘油三酯是提示脂代谢异常的一个重要指标（正常值＜1.8mmol/L）。研究证实，甘油三酯超过11.3mmol/L时即可能引发急性胰腺炎，而小胖的血脂高到爆表，血液几乎呈乳白色。

这还仅仅是棘手问题的开端。祛除甘油三酯需要血液净化，而血压监测需要动脉导管，补充血容量、改善心血管功能需要大静脉用药，纠正缺氧需要机械通气……“但肥胖限制了我们所有的操作，最好的超声机都无法穿透十几厘米的脂肪找到血管和心脏。”李梅玲医生回忆，危急时刻，当班医生李磊只能凭着经验，在摸索中一步步艰难完成了这些操作。

超重患者的超大剂量用药，让医疗风险倍增

虽然小胖得的是重症急性胰腺炎，但这并不是一种单独的“病”，需要在ICU进行综合调控——重度急性呼吸窘迫综合征、继发的重症肺炎、导管感染、营养支持、肝肾功能修复等，都是医患共同面临的挑战。而这一切，也让抢救团队陷入了深深的思考和纠结。

黄洁解释，肥胖患者平时就有肥胖性低通气综合征，一旦生病，肺部极易受到累及。呼吸衰竭又合并感染，如何使用呼吸机对医生来说是一个异于寻常的考验，其中涉及多个超正常范围的参数设置。抢救团队只能在实践中密切观察病情变化，小心翼翼地推进治疗进程。

用药是另一个难关。小胖拥有常人三倍的体重，是否意味着需要三倍的药量？用药不到位，疗效不够；超剂量用药，副作用势必会增大。这其中涉及药物的代谢与分布、用药合理性与伦理考量、副作用监测与处理等一系列棘手问题。

况且，小胖的用药量还不是一点点。他除了肺功能基础差，还合并有广泛耐药的肺炎克雷伯杆菌感染，导致他长时间难以脱离呼吸机。面对这样的“超级细菌”，常用方案是根据抗生素药代-药效学原理增加剂量、联合用药等方法，免不了要使用肾毒性、神经毒性较大的限制类抗生素。针对如此体重的超大剂量用药和大概率的副作用效应，没有医生能淡定地写下医嘱。

治疗的抉择如同走钢丝，每走一步，医生都要在利弊间权衡，谨慎把握好“度”，这一切无时无刻不考验着医生的经验、直觉、观察力及责任心。幸好，这些问题在ICU医生和医院感染控制专家的通力协作下一一得以解决。在合理用药和严密监护下，小胖没有出现任何不良反应。

翻身护理需十人协作，几次压塌了CT机床

在住院治疗的一个多月里，小胖还给医院带来了不少新问题。

褥疮、湿疹和感染是这类病人的“标配”，而这些麻烦事竟然奇迹般地都没有找上小胖，这背后是护理团队几倍于平时的努力。每天，对小胖的翻身护理需要出动8到10人协作，每次配合医生操作都要推、抬、扛并用，一次排便的处理要花上几倍的人力和时间。

有一次，医务团队送小胖去CT室做检查，搬运的困难不提，他那山一般的身体几次压塌了CT机床，检查时机器不停报警提示：造影剂剂量超大……340斤的超常体重，给医院的软硬件都带来了极端挑战。

渡过了重重难关，步入恢复期，日渐清醒的小胖开始急躁、焦虑，护理团队除了悉心照顾，还常常安慰他，鼓励他。就是这样一群小小身躯的护士姑娘们，承担着这位超量级患者的日常护理，她们耐心而细致的工作，小胖也都看在眼里。有天，还插着呼吸机的他在写字板上歪歪扭扭写下三个字——“对不起”，他为自己的“坏脾气”向这群“天使们”道歉。

历经一个多月的救治，小胖的病情终于趋于稳定，目前正在康复期。

至今，瑞金医院的医务人员还会不时讨论起这个特殊的病例。前不久，已出院的小胖给这群救命恩人发去一条消息，他说，自己正在努力减肥中！