【特稿】我们这个时代的病与痛
阿瑟·克莱曼教授（左）接受本文作者访谈（2015年10月15日）
潘天舒 摄
阿瑟·克莱曼教授在改革开放后率先进入中国实地调研
1979年，阿瑟·克莱曼教授（时任华盛顿大学人类学和精神科学教授）在西雅图家中与沈其杰教授（时任湖南医学院精神科学教授）交换科研合作协议书。
1980年，阿瑟·克莱曼教授在杨德森教授的陪同下参观湖南医学院精神病学研究发展史图片展。
1980年，阿瑟·克莱曼教授在长沙采访一位干部以了解“文革”对其本人和家属的影响。
（本组照片由阿瑟·克莱曼教授提供并授权使用）
图为阿瑟·克莱曼教授在其弟子潘天舒教授的陪同下走访设在田子坊内的复旦大学人类学调研基地。 李明洁 摄
■李明洁
没有其他任何东西能像疾病和苦痛那样，使人能专注自身的感受，体味生活的真实况味。人类的健康，不仅与身体和生理有关,而且与自我认知和社会境况相连。在社会转型剧烈的当下中国，个体和社会意义上的、肉体的和精神的病痛，已然成为许多人不得不时刻面对的现实问题。哈佛大学医学人类学者阿瑟·克莱曼教授在近半个世纪的学术生涯中，专注于中国人精神健康的研究，在编撰的大量著作中提出了很多坦诚而具警示性的见解。为此，本报特约撰稿、华东师范大学民俗学研究所李明洁教授日前采访了克莱曼教授。
——编者
我们用身体的病痛来表达在生活实践和道德体验中遭遇的疾苦
李明洁（以下简称“李”）：我们知道您1967年获得斯坦福大学医学博士学位，做过很多年的临床医生；同时您又是哈佛医学人类学派的创始人。汉语里有句俗话说“生老病死是人之常情”，按照人们一般的理解，生老病死好像是属于医学关心的范畴。对疾病的研究，人类学和医学有什么不同？或者说，为什么人类学要去关心生老病死呢？
阿瑟·克莱曼（以下简称“克”）：医学界研究疾病，通常不太关心人们的疾病表述，他们更感兴趣的是病理学，以便了解病因、诊治手段和疗效。但是人类学有不同的兴趣，比如说，人类学对人们如何带病生存、人们的重症体验、人们如何理解疾病在自己生活中的角色等等问题感兴趣。有的人不怕生病，认为“真金不怕火”，有的人生病了就一筹莫展。人类学家对这些不同的故事所讲述的人类经验非常感兴趣。
李：您于1989年出版了《疾痛的故事：苦难、治愈与人的境况》，2010年被翻译成了中文。这本书的研究基础就是您在二十年的临床诊疗中遇到的数百个病例。您为什么这样不厌其烦地记录、分析、讨论这些普通人的“疾痛的故事”呢？这些故事有超越具体个案的意义吗?
克：我所从事的医学人类学看重的是“体验、经验”，这一古老传统可视作当代人类学的先导。我认为这一传统可以追溯到美国哲学家威廉·詹姆斯（William James），他认为所有的知识来源于体验，无体验无知识。现在很多人研究疾病，就故事论故事，而完全没有意识到“疾痛的故事”讲述的其实是人的体验和经验。
李：我很理解您对汉语“体验”这个词的反复强调，您一直要人们留意词义中“在你的身体里”这个义项。汉语里还有大量的类似表述，比如“经验、体会、体贴、体察、体尝、体谅、体味”，在词义中都强调“身体的感受、经由自我身体和器官的感觉来沟通、以身体接触来互动”，至于“体惜、体恤、体认、体悟、感同身受、心同此理”的说法，更是看重经由身体的感触、理解方能超越具体事件达到道理和道德的高度。
克：汉语的表达非常准确。的确，我所理解的“经验”总是关乎“道德”的，这不是说教，不是因为这是“必需的正确”或者告诉你什么是对的；而是因为人们在经验里总是感觉到安全，经验来源于真实生活，是无常的，可能还是压抑的；即使不是压抑的，我们生活的世界也总是有危险的，必须应对疾痛、病残、难堪的失却和死亡威胁造成的紧急状况。我们的安全可能因为危险或者无常而丢失和削弱，年龄、体力、财富、梦想和亲属关系等等都会处于危险境地。然而，我们生活的经验毕竟是有限的，因为全球范围内的生活方式大体如此。
我要说明一下很多人不理解的一点，就是从文化人类学的视角看“道德体验”和哲学有不一样的地方。文化人类学所谓的“道德”属于价值范畴，没有必要一定是“好”的；而哲学不能接受这一点，在哲学看来，道德的就是好的；而在文化人类学看来，道德的可能不是好的。关键是什么是有价值的，有价值的未必是好的。你去一个诊所，它会写“为人民服务”，但操作的时候，可能是“为人民币服务”，他们真正感兴趣的是赚钱。在我看来，他们是在他们感觉安全的道德里的；而有的人则会说这太可怕了，这不好，不道德。可是在我看来，道德不一定是好的，我们想要的或正在追求的价值和利益有时候可能是残酷的，违背人道的；但是一定是当地的，所谓道德的行为必然是从当时当地人的立场出发的；当然，地方立场需要受到伦理的批判，任何地区的道德都会和伦理规则发生博弈。我感兴趣的是文化如何改变经验和道德。有两个因素介入了我的思考，一个是文化，一个是经验的本质，构成了所谓“社会知识”，这是个体从真实生活中习得的知识。
李：您对“道德”的定义很特别，也很有启发性。这让我想到了汉语里常说的“一方水土养一方人”，您从人类学视角定义的这个“道德”概念很接近汉语所谓“习气、风气、规矩”，是民俗性的。在理解中国人的日常实践时，无法忽视这一点，即“入乡随俗”中的“俗”。这种“俗”未必是高尚的，但却是当地人感觉习以为常、理所当然的，是习惯了的想法和做法。按您的说法，道德的就是契合当地的“社会知识”的；按照另一位美国人类学者克利福德·格尔兹（Clifford Geertz）的概念，就是“地方知识”。都是强调“观念与社会经验相关联”，只是后者讨论的是事实和法律的关系，您谈论的是疾病与社会的关系。
克：是的，我们关心的是疾痛的社会根源。生活世界存在着张力，可能是来源于邻居、村庄、研究小组或者临床医患之间，会形成个体化的生活价值或曰道德体验，从来就没有可能达到完全的一致。有的表现为矛盾冲突，比如：愤怒、失贞；有的则可兼容。所有这些都会构成风险，从而导致疾痛。所以，疾痛能告诉我们什么？疾痛告诉我们的，是人类的生活实践及其坚守的价值。这也是为什么我很喜欢汉语中“知音”这个古典的表达，“倾听你的舌头，了解你的声音”。作为医学人类学家，我们要倾听“疾痛的故事”。
李：您的意思是说，病痛其实是我们用肢体语言表述的疾苦，而这些疾苦又受制于当地的文化环境和社会规约，也就是您说的“社会知识”。是吗？
克：是的。不仅是地方性文化有差异，地区性的外部世界也确实是有太大的差异。基于社会经验的文化人类学是很好的描述这个世界的方法，我个人的兴趣是精神病学和人类学，所以我关注内在自我和社交世界的联系。内在自我更多与当地文化发生关系，好的传记作家会告诉你当地知识是如何塑造了一个人，是谁以及如何改变了他的命运。文化价值观和社会关系影响着我们如何感知和观察我们的身体，如何标示和识别身体的症状，如何诠释特殊生活境况中的怨诉。
李：我发现一个有意思的现象，在长期的生活压力之下，很多欧美人常常自述被慢性的背痛或者背部僵硬所困，而中国人则会表述为腰酸腿疼或者气虚乏力。尽管表述形式不同，但都说明身体、自我与社会紧密相连，我们所处的社会环境与身体的内在体验总是在往复作用。
克：所以我很强调相对于诊治身体疾患，“抚慰失却是治愈过程的重心所在，也是生命渐渐老去的重要部分”。因此，当前我更关心的是“护理”，我们如何照顾他人，如何回应他者。这可以用“拥抱”来解释，即在互动中给予并接受关照。这种互惠的过程可能会有文化的差异，但却是关乎世界的存在的，是最基本的。“护理”首先意味着认可和尊重，医生不是要问“你有什么问题”，而是要说“我可以为你做什么”。亲属、医生与病人的肢体接触不仅是道德体验的一部分，而且是以肢体的方式与患者建立亲密关系的必须。“护理”还包括情感的投入，如怜悯和同情。“自我照料”也是护理非常重要的题中应有之意，包括理解自我，照料自己的生活和世界。据我的观察，男性不如女性会照料自己，这是不是可以归因于人的社会化过程呢？照料是需要技巧的，技巧是需要学习的。
我认为，在照料他人的过程中人们学会了自我照料（尤其是对男性而言）。照料自己也意味着对世界的关心，这是很大的社会进步。“护理（或曰关爱）”关乎个体、家庭和社会，自然环境和精神世界，是当今时代根本的议题。我将研究这一问题的不同方式，比如家庭看护、专业护理、自我照料等。比如，近期我正在努力推进在初级保健和社区环境中实施抑郁症和焦虑症的干预措施，包括：产后抑郁、青春期焦虑、老年人的抑郁和焦虑以及艾滋病和其他与全球健康议题相关的心理健康问题。
疾痛是表达集体性不适的合法语言
李：1978年到1983年您在湘雅医院（当时叫作湖南医学院第二附属医院）完成了三项临床研究，是1949年之后大陆境内第一位开展“社会病痛和医疗照顾”研究的西方精神病学者。这些研究的成果，即《苦痛和疾病的社会根源：现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛》这本书，是西方人研究中国“文革”幸存者及其所遭受的创伤的早期著作之一。您在书中通过分析“文革”创伤造成的精神性后果，即在当时被表述为“神经衰弱”的“创伤后应激障碍（PostTraumaticStress Disorder）”,明确指出：“症状并不只是个体的不适表达，也可能成为一种表达集体不适的合法语言。对于病人、家庭、医疗人员和社会本身，苦痛和疾病不仅具有社会原因，而且也会产生社会性后果。”那么，是否可以说，疾痛的根源和最终后果都指向社会呢？
克：不是说所有疾痛的根源都是社会，我们哈佛学派的做法是引入社会的概念，要同时从生物学和社会学的意义上来解释疾痛。不论“神经衰弱”、“抑郁症”还是“焦虑症”都应该被理解成文化概念，而文化概念形塑着真实的生理体验，建立了区隔正常与病态的界限。文化概念影响着专业诊断系统；专业诊断系统又有着历史学、社会学和经济学的背景。
李：您的这个说法让我想起了米歇尔·福柯的《疯癫与文明》，他通过梳理疯癫与理性的关系，展示了精神病概念史的变迁。他坚决拒绝从超历史的普遍存在出发来理解历史上的精神疾病，坚持在社会历史的实践中思考一切现象。您的做法也有类似的旨趣，在解释具有普遍意义的某些社会病痛时，我发现您常常会提及“结构性暴力（structural violence）”这个概念。
克：“结构性暴力”的提法不是我发明的，而是约翰·加尔通（JohanGaltung），保罗·法默（PaulFarmer）完善了它。“结构性暴力”是说，你可以活着，但是你很穷，收入有限，暴力因此强加于你。所谓“暴力”，就是对你而言风险多多，缺衣少食、患病忧虑、缺乏社会支持；这与你是谁无关，而是社会因素造成的，所以称为“结构性暴力”。比如一个穷小伙到城市来，到一家服装厂打工，每天工作十二到十四个小时，生活还是很困顿，所以他加班到每天十六个小时，然后他生病了。再比如，一个女孩儿到城市来打工，挣钱养家挣嫁妆，也许她做了妓女，不管怎样，在这些故事里，社会环境都是决定性的。这就是“结构性暴力”。美国的意识形态有浪漫的个人主义，不能理解这种结构性暴力，他们会说他可以更努力，可以回农场，最后会成功的啊，但这种想法是错误的；而中国人立即就能明白这个说法的意义。
李：汉语很多俗语是从反面来讲“结构性暴力”的，老的说法是“龙生龙，凤生凤”，新的说法是“二代”。社会发展到一定阶段，“结构性暴力”就会生成包括贫富差距在内的各类社会差距。客观存在的社会差距又会导致疾痛，尤其是精神疾患，变成严重的社会问题，而且任何国家和地区恐怕都难以幸免。
克：我这里有一些学者研究的结果。例如，在发展中国家，超过四分之三患有严重焦虑和情绪障碍的患者没有得到照顾。百分之十的成年人患有精神障碍，百分之零点五到百分之二的成年人患有严重的慢性精神障碍，十分之一的儿童患上了儿童精神障碍。到初级保健医院就诊者中超过百分之三十有精神障碍，抑郁症和焦虑症以及药物滥用（精神性物质滥用）最为常见。最近的一份基于一百三十五项研究的数据显示，精神疾病患者的死亡率明显高于对照人群，潜在寿命损失年数为十年。我们估计，在全世界有百分之十四点三的死亡，或每年约有八百万人的死亡，是由于精神障碍。也有四项研究声称，百分之九十的自杀者被诊断为精神疾病，最主要的是抑郁症。这些都表明，在世界范围内，精神疾病是导致死亡的最重要原因之一。
李：在某种意义上说，如此广泛且大规模的精神障碍的存在，似乎可以看作是世界范围内的现代性危机的应激性反应。那么，这样一种“集体性不适”是否得到了恰当的纾解和治疗了呢？
克：我关注理论，也做研究，也教学，我还致力于改变世界的精神卫生状况。这是由于很多人还因为感觉耻辱、缺乏意识和缺乏服务，而不寻求任何帮助。家庭还是残障和精神病患者最主要的照料者，但是家庭照料的效果是无法保证的。大多数的精神障碍可以在初级保健中获得照料，而严重的精神疾病则需要专业护理。然而，在初级保健中，很多病情并未发现，常见的治疗仅仅针对的是身体症状，就开些安眠药、维生素、营养片或者镇痛药，而缺乏心理治疗。社区关怀缺失，专业机构也有侵犯人权的现象发生。
李：您对改变这种状态持乐观的态度吗？
克：我最早从事中国社会的精神健康研究的经历是很难过的，那是1970年我在台北见到过一个可怕的私人精神病院，比监狱还可怕，病人比畜生还不如。在印度在非洲我也有很多类似的经历，精神病患者被野蛮地对待。开始不能理解，后来慢慢地人们帮助我理解，我开始意识到，这些病人被虐待的原因，是因为看护他们的人认为患者不是人。这深深地伤害了我。作为精神病医生，我知道很多诊疗手段是有效的，但是却没有被用到他们身上。其次，我看到了污名化对政策制定者的影响，哪怕是明知可能花费更少，他们对精神病患的兴趣也要比对其他疾病小得多。我得了很多奖，也变得很有名，可是我感觉还是难以改变现状。所以现在是个关键性的时刻，世界上的每个人都要意识到精神疾痛的重要性、普遍性，不仅患者是人，而且所有人都会有精神问题。艾滋病、精神疾病都是生活的一部分。如果你有了抑郁症，不仅是你活在这个病里，你的家庭朋友都与此有关。所以，大家现在就要行动起来。
李：很抱歉我下面的问题可能包含对您倡导的行动的怀疑。首先，您自己在《道德的重量》中也说到：“对人的尊严最具毁坏性的例子要数把人的精神问题统统归入医药专业化的过程，把人的痛苦重新定义为精神的或心理的疾病，由医药专业人员用医疗器械和药品来治疗”。其二，当前的社会中，医生还是值得信任的吗？尤其是后一个问题，在当下中国有不少见诸报端的极端案例，医患关系成为了另类的“社会暴力”。
克：我用了好多年（太多年）才完成那本书，它的英文书名直译的话叫《什么是真正重要的》。我想证明，最重要的是勇敢面对我们存在的环境，勇敢面对生活中的危机和无常，并超越地方性价值观所带来的限制。具体到医学院的学生，要学会睁一只眼看患者和人世的病痛困苦，但也得闭一只眼，保护自己的软肋、自己的信念和利益。
医患关系的紧张不仅在中国，在美国和世界各地都是真实的社会问题，患者与市场与政府之间缺乏互信。中国的处理方式不同，在美国有司法体系，但也未必就是好的。中国包括东亚极快地产生了一大批中产阶层，非常有批判意识，他们呼吁有更高质量包含更多理解的医学服务。很多不信任是针对医生的素质，他们所受到的训练以及他们所给予的帮助。我认为这些不信任是有道理的。你去医院，医生只和你说两分钟到四分钟话，不是病人想告诉医生自己的病症，而是医生抢先说“我来告诉你”。即使医生是超人，也不可能在这么短的时间里把病人照顾好吧。李:您的弟子阎云翔教授在日前的演讲中也认为，固有医患信任的衰减和个人意识的增强是导致中国当下医患纠纷的主要社会因素。当前中国医患关系中的伦理和政治“误信（mistrust）”，其实是整个社会深刻变革的反映，其中自尊的诉求参与了中国社会个体化过程中的道德转型。对于建设新型的医患关系，这有潜在的积极意义。
当代中国与精神健康：挑战与责任
李：从您第一次到中国大陆开展研究至今，近四十年已经过去了。从一位精神病医生和医学人类学者的视角来看，您认为当代中国人的精神状态发生了哪些变化呢？
克：我第一次来中国，卫生部长告诉我说，中国是社会主义的，没有精神病，精神病只有资本主义才有。那时候人们不愿意谈精神病，好像有精神病，社会就不正常了。但是现在我们已经联手做了很多研究。以前人们很小心，不敢说话，特别内向，“哑巴吃黄连”，愿意“吃苦”。特别是“文革”后，外在压迫已经不是那么明显了，但是它已经转变成了一种永无止息的毁灭性的内在压迫。现在人们愿意谈论自己了，你在街上常见人们手牵手，以前看不到，人们不敢公开展示亲密关系。四十年来，尤其是城市的年轻人的自我话语表达方式改变了。第二，市民对精神疾患比较熟悉了。四十年前很少有人知道忧郁症、焦虑症，哪怕是精神病，只知道疯子、神经衰弱、精神分裂。第三，内在自我也大有不同，年轻人的内心更为多元、多层次，不同的情境中还会激活不同的自我，非常灵活。第四，现在的中国人更为全球化了，我上个世纪七十年代去广西，有一次被几千人围观；现在来上海的田子坊，没人再盯着我看了。
李：您八年前在回顾“文革”幸存者的研究时曾经说过：“他们当年经由自己的不同道德体验感觉到的迷失也可以在当今的一些中国人中发现，今天的中国人也意识到了他们身处其中的道德体验也在经历新的变化，这些变化有好也有坏。”您的预言看来是有道理的，这些年的经济发展、社会格局和习俗道德的变化更为激越，这对当前中国人的精神卫生保健工作提出了新的挑战。您对此有何评价呢？
克：我可以介绍一些最新的研究。2009年一项对中国整体的研究结果表明，中国有一亿七千三百万成年人患有一种精神障碍，其中一亿五千八百万人从未接受过任何类型的专业帮助。可用的服务集中在城市精神病院，目前的经济奖励制度鼓励精神病医院保持高入住率。一般的医生和初级保健工作者都没有接受过精神健康和基本的心理服务相关的培训。精神健康知识的缺乏和对精神疾患的消极态度，使得很多患者不去寻求必要的帮助；而传统的精神卫生保健系统（专注于治疗精神病）又不能处理抑郁症和其他心理问题。对心理学家、社会工作者和治疗师，也没有足够的培训计划，无法提供多学科的有针对性的个体照料；而且对精神科医生的认定标准，差异也很大。与相关部委和机构在协调活动和资助方面存在困难，削弱了推进检测和临床服务的努力。心理健康的流行病学和临床研究的质量不高，使得政策制定者无法获得有用的信息支持。总之，当前中国推进精神卫生健康的服务还面临着巨大的挑战。
李：作为世界卫生组织的顾问，您最近一直在强调当前是全球精神健康运动的关键时刻，并指出中国负有义不容辞的责任。
克：是的。1978年我到长沙时，中国还是一个需要援助的贫穷国家，医疗保健系统包括精神卫生系统都需要发展。今天，中国已经是世界上第二大经济体，拥有快速增长的中产阶层近五亿，见证了世界上最快速的减贫和繁荣，并在世界各地展开了积极的贸易和国际交往。因此，中国现在需要承担越来越多的责任，协助全球贫困国家的精神健康发展。例如，2014年，我之前的博士后肖水源教授在长沙的湘雅医学院培训了三十名非洲医生；我的博士景军教授在清华大学公共卫生学院主持了针对非洲和东南亚的全球健康计划。我认为这是南南合作的范例，必将在我们的有生之年改变全球的健康状况。
李：有一种说法，说您对中国的最大贡献是将抑郁症介绍到了中国。您同意吗？
克：我1978到1983年，每年来湘雅医学院。那时候医院里抑郁症少于百分之一，超过百分之七十五是神经衰弱。1869年美国人发明“神经衰弱”这个说法，1978年就不再使用了，即使是医生也不明白“神经衰弱”是什么意思。我着手研究“神经衰弱是什么病”，写了很多论文，开始在中国有名了。杨德森先生是很好的精神病医生，当年和我有过激烈的讨论。
但我认为，我最大的贡献是开创并培训了哈佛学派。1973年我在哈佛人类学系讲授第一门医学人类学课程，1982年设立医学人类学研究生学位，共培养了八十五名博士、二十名硕士、二百名博士后和数以千计的本科毕业生。除了我自己坚持十七年在剑桥医院查房外，我们的教授指导着美国、莱索托、海地等国家和地区的临床实践。我很骄傲我的中国博士们已经在美国加州大学（阎云翔）、北大（吴飞、郭金华）、复旦（潘天舒、严非）、清华（景军）和中央民族大学（常姝）任教，徐一峰和何艳玲在上海精神卫生中心担任重要工作。我把医学人类学介绍到了中国，希望人们关注精神卫生和公共健康，关注疾痛的体验、社会疾苦以及医患关系，理解护理是一种道德生活，重视艾滋病、结核病和精神疾患。我要让人们了解中国和美国的情况一样复杂，想让这里的人们重视文化、伦理、种族和健康的关系。
本访谈得到国家社科基金重大项目《现阶段我国社会大众精神文化生活调查研究》（12&ZD012）支持。访谈中文翻译整理稿经复旦大学社会学系潘天舒教授审校。谨致谢忱。