上海红房子医院华克勤教授团队为一极重度肥胖患者成功实施经脐单孔腔镜手术
▲华克勤（中）手术中
近日，复旦大学附属妇产科医院华克勤教授团队为一位体重达85公斤的重度肥胖患者成功实施了单孔腹腔镜下全子宫切除术及双侧输卵管切除术。术后患者仅在脐孔留有一个不到1厘米的小切口，无需拆线，术后1天即可进食并下地活动，术后5天康复出院。
沈阿姨（化名）今年57岁，体重约85公斤。2016年9月，55岁的沈阿姨发现自己又长“胖”了，肚子也变大了，月经量依旧很多。于是她到医院检查，发现子宫呈多发肌瘤，最大的有3厘米，子宫已有孕四个多月大小。由于惧怕手术，担心自己肥胖会影响切口愈合等一系列问题，沈阿姨对手术有强烈的抵触情绪。当时考虑到沈阿姨各项指标尚可,医生觉得可以暂不手术,但必须要定期随访。
去年12月，沈阿姨来到了复旦大学附属妇产科医院华克勤教授的门诊，检查发现肌瘤较前明显增大，而且提示子宫内膜回声不均，不能排除恶性可能，手术提上日程。
沈阿姨重度肥胖（BMI＞30）并且合并高血压，暂且不说麻醉难度及风险要比普通患者大得多，单手术方式而言就是华克勤教授团队面临的一大难题。沈阿姨皮下脂肪丰富，如果行传统开腹手术，术后切口愈合是一个大问题，脂肪液化、切口感染、切口裂开，都会给她的身心和经济带来双重困扰。如果采取腹腔镜手术,术后切口小，感染几率小、并发症少、伤口愈合更好。这无疑对沈阿姨是一个更好的选择。然而，华克勤教授有着更大的创新想法。她觉得腹腔镜手术虽好，但是对于沈阿姨这种重度肥胖的人而言，在肚脐、左右下腹部开三到四个孔，都需要穿过厚厚的脂肪层，穿刺需要使用特殊的器械，穿刺的深度、难度、术后的疼痛以及愈合依旧是绕不过的弯。
能不能尝试使用单孔腹腔镜？
华克勤教授提出自己的设想：“相比于多孔腹腔镜手术，单孔腔镜对于患者具有很多的优势。肚脐是自然腔道，皮下神经和脂肪比较少，是身体皮肤、筋膜、腹膜等各处最薄的地方，本来就是一个陈旧的疤痕。对这位患者来说，经脐完成单孔腹腔镜手术是最适合的方案。”但这遭到了助手的反对。他们觉得传统腹腔镜手术，台上有助手协助，四手操作，视野和空间都有周旋的余地。而单孔腹腔镜手术仅经脐做一个切口，所有的腔镜镜头和器械均通过这唯一的小孔完成操作，与多孔腹腔镜相比，手术视野窄，器械操作空间狭小。加之，肥胖患者，腹腔内脂肪较多，大网膜肠脂垂处脂肪组织一定也更多，这些脂肪组织的堆积，会使医生在单孔手术中本就有限的操作空间变得更加狭小，导致手术视野暴露困难，操作起来难上加难。单孔腔镜虽然对患者是有利的，但术者需要承受的压力和难度可想而知。“只要对患者有利，我们也具备这样的能力，就试一试吧！” 华克勤教授面对困难还是打算尝试一下。
2018年1月25日，华克勤教授领衔团队为沈阿姨施行“单孔腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术”。在手术中,由于沈阿姨有阑尾切除史，使得腹腔内大网膜与右下腹壁粘连明显，组织粘连直接导致手术困难。为避免患者周围脏器及重要大血管的损伤,华克勤教授左右手互相配合，在狭小的手术区域内用超声刀平稳精确地对粘连部位进行了分离、切除。分离粘连组织以后，手术进入关键环节——切除子宫及双侧输卵管。单孔腹腔镜操作过程中往往存在“筷子”效应，视野受空间影响大、器械易“打架”。加之，沈阿姨重度肥胖，腹壁脂肪组织更多，使得操作过程好比用筷子在酒瓶里夹豆子，一个人提、拔、推、钳、切，操作难度大大增加。子宫顺利切除后，宫骶韧带残端、主韧带残端止血缝合对手术技巧要求更高。如果想使止血效果更上一层楼，清晰的术野暴露是必须具备的条件，但由于沈阿姨重度肥胖，体内脏器受压下沉，肠脂垂又多与普通人，使得缝合处解剖欠清，手术视野更加局限。手术台上没有助手，怎么办？“调整病人体位”，华克勤嘱咐助手帮助调整手术床，先后采用左高右低以及左高右低位，利用重力弥补术者操作时的“盲区”，分别缝合左右两侧残端，以达到理想效果。娴熟的技术，灵活的头脑，医者仁心的温度，一步一步，每一个风险和难点都在华克勤教授的巧手下完美化解。
2小时后手术顺利完成，术中出血仅20毫升，病理冰冻提示为良性。术后第一天，沈阿姨即已经进食并下床活动，目前正在顺利康复中。沈阿姨告诉来探望的亲朋好友说：“真的很好，没想到肚子上连刀口也没有，手术以后也不怎么痛，真的没法想象是做了这么大一个手术。跑了多少医院都让我开腹拿子宫，像我这么胖的人，华医生愿意帮我用单孔腹腔镜来做，真的特别开心。这种心情别人根本体会不了。”
此次单孔腔镜手术的顺利完成，凸显了其优于传统腔镜手术的诸多特点，单孔腹腔镜手术由于切口少，患者疼痛感较轻，术后粘连与并发症也相对较少，恢复起来更快，这也为肥胖的妇科患者带来了新的福音。但华克勤教授强调，单孔腔镜手术也需要严格的术前评估。
据了解，近年来红房子医院妇科微创团队在单孔腹腔镜下开展手术已近300例，病种涵盖了几乎全部的妇科良性疾病。尤为值得一提的是，数月前由华克勤教授领衔的团队成功完成了沪上首例妇科单孔腹腔镜下最高难度的宫颈癌广泛全子宫切除术，并且在自制器械的创新改进中，又完成了妇科单孔腹腔镜下最高风险的腹主动脉旁淋巴结清扫术至肾静脉水平。红房子微创团队用实力证明了其在单孔腹腔镜技术上的又一次领先。
编辑：朱颖婕
*独家稿件，转载请注明出处。|图：复旦大学附属妇产科医院