埃航空难令人回想起20年前的一桩“连环夺命案”：航空安全每进一步，都是血的教训
当地时间3月10日上午，埃塞俄比亚航空公司（简称埃航）一架载有149名乘客和8名机组成员的波音737MAX客机，在从埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴飞往肯尼亚首都内罗毕的途中坠毁，机上人员无一生还，其中包括8名中国公民。
作为波音公司史上卖得最好的明星机型，737MAX被其寄予厚望，斩获了全球航空公司五千多架订单。令人诧异的是，这个投入市场运行还不到两年的畅销机型，竟然在过去短短五个月内爆出两起大型空难。此前在2018年10月，印尼狮航坠机导致189人全部遇难，失事客机同为波音737 MAX 型。
据媒体报道，一支波音技术团队将前往坠机地点，在埃塞俄比亚事故调查局和美国国家运输安全委员会指导下提供技术协助。
在此次事故之前，去年10月印尼狮航空难事故也是由该机型引起。这起空难至今没有得出事故原因的权威调查结果。有一种说法是交付仅三个月的波音 737 Max 搭载了“自动预防失速系统”，但波音公司却没有在任何飞行员培训材料中突出标注这一飞行控制系统。而波音公司称相关信息在操作手册中有详细描述，并拒绝就校准问题发表评论。
小编在搜索历年发生的空难事故时，发现造成空难有很多因素，比如自然因素（恶劣天气、电磁波干扰），意外事件（撞鸟、被劫持、神秘失踪），人为原因（飞行员操纵失误、地勤人员检修错误、飞行员与地勤人员的通信错误、飞机相撞），机械故障因素可能是其中最难确定的一种。
机械故障主要包括引擎故障、液压失灵、油箱起火、爆炸性减压、金属疲劳等。其实，大部分机械故障并不会导致空难事故，因为飞机在设计时，很多部件与功能都考虑到了备份与补偿机制。因此，真正明确由技术导致的空难事故报道，往往并不多见。但是……技术故障很可能是一连串原因难明的空难背后的真凶。
一个非常经典的案例，是波音737在上世纪90年代所引发的一系列“谜之空难”。这些空难一开始被归咎为各种人为原因、自然因素，但这个藏匿在飞机机身上的意想不到的真正“凶手”，却在数年内“流窜作案”，几年之内夺走了多个航班数百人的性命。各路“侦探”经过长达约20年的查探，才最终将其“绳之以法”。而这一案例最终证实了一句话：飞行安全的几乎每一句话都是用血写成的。
这一次，真的是血流成河……
1、
1991年3月3日，联合航空的一架波音737-291飞机正在执行从美国丹佛飞往州内第二大城市科罗拉多泉城的联合航空585号航班。
▲联合航空585号航班飞行路线
就在飞机即将降落在科罗拉多泉城的市政机场时，突然！飞机迅速向右倾斜并向下坠落，机组人员试图调整飞机姿态，但并没有成功。塔台的工作人员和周围的群众惊讶的看到联合航空585号航班如图铅笔掉落一般迅速坠落，仅仅10秒钟后，飞机以接近400km/h的速度垂直坠毁在机场附近6km处的一座公园里，机上的20名乘客和5名机组人员全部遇难。
久经沙场的美国联邦运输安全委员会NTSB迅速展开调查工作，他们意外地发现，所有的正在记录中的飞行数据在事故发生时都是正常的。
不过，在飞机以往的维护记录中，人们似乎找到了一丝线索：6天前的2月25日，该飞机曾经出现了一次突然的右转，但当飞行员关闭偏航阻尼器后，飞机似乎恢复了正常，之后地勤便更换了偏航阻尼器的连接器。两天后的2月27日，该飞机又出现了一次突然的右转，这次地勤更换了偏航阻尼器的阀门。
然而这两次小事故并没有随着更换部件而消失，最终演变成了一场灾难。一些人认为方向舵的故障导致飞机坠毁，波音则比较坚定的认为是附近山区天降乱舞的气流导致的飞机失事，一时众说纷纭。
21个月后的1992年12月8日，NTSB无奈的对外宣布了这起事故的结论，那就是——无法找到确凿的证据来解释联合航空公司585号航班的坠毁。
2、
就在NTSB调查还未结束的时候，另外两起情况十分类似的事故发生了。
1992年6月6日，一架波音737-200执飞科帕航空201航班，从巴拿马城机场出发，前往哥伦比亚的卡利，然而，在起飞19分钟后，飞机突然向右俯冲坠落，最终以900km/h的时速坠毁，飞机上的47人全部遇难。
这起空难也由NTSB主导调查，和联合航空585号航班时间十分接近，这架波音737飞机向右俯冲坠毁的方式和联合航空585十分相似，NTSB却一时无法找到这两起空难之间的共同点，事情也充满了疑点。
1992年11月24日，一架波音737-3Y0飞机执飞广州飞往桂林的南航3943航班，这是一架只有不到两年机龄的新飞机。当机组请求进入三边飞行准备着陆后，飞机随后就杳无音信了，最终人们发现飞机坠毁在了阳朔天马山。这次事故是当时波音737最大的空难，也是当时中国大陆境内最大的空难，飞机上141人全部遇难。
官方调查报告最终认为，空难由于飞行员操作不当造成。但这起同样是突然向右俯冲坠毁的方式，仍然让一部分人怀疑官宣不是这起空难的全部原因。
3、
1994年3月8日，又一起相似的空难发生了。印度撒哈拉航空的一架波音737-2R4C在新德里机场进行训练飞行，在起飞离地几百米的距离，飞机突然向左翻滚坠毁，燃烧的碎片不幸引燃附近的一架满油的伊尔-86飞机，两架飞机一共9名机组和地勤人员全部遇难。同样熟悉的剧情再次上演，NTSB也介入了此次事故之中。
最终印度官方认为是飞行员操作失误，并且飞机也有未经波音授权的改装，这个未经授权的改装干扰了波音对数据的分析，最终也没有获得确凿的证据。
1994年4月11日，美国大陆航空的一架波音737-300飞机飞行员称飞机有持续18分钟的突然右转，他当时将方向紧急往左转动，最终幸运的抵消了这股神秘的力量，并安全着陆。
1994年9月8日，一架波音737-3B7执飞全美航空427次航班，飞机即将到达目的地时，突然，伴随碰碰咔咔的声音，全美航空427次航班迅速向左滚动并开始俯冲，之前的联合航空585次航班的遭遇再次上演——短短十几秒后，飞机以480km/h的速度撞向地面，飞机上的132人全部遇难。
▲全美航空427次航班残骸
4、
很快实验室就开始忙碌起来，如此多类似的事故，使得大家倾向于机械故障，但苦于没有确凿证据。波音也一直认为这些事故很可能是天气或者人为操作引起的。然而，此时的波音也无法拿天气说事了，与当年科罗拉多泉城上空有风的联合航空585次航班不同，此时的匹茨堡空中静悄悄。
在调查陷入僵局时，又一起空难事故发生了！
1996年6月9日，由一架波音737-200飞机执飞此次东风航空517次航班。飞机从新泽西州的特伦顿出发，前往弗吉尼亚州的里士满。这天没有坏天气，也没有乱流。飞机以250节的速度飞行于1500米的空中，准备降落。
然而此时，机长奇怪的感觉到右脚踏板有短暂的异响，于是机长撇了一眼副机长，看是不是副机长踩动了踏板，结果发现副机长的脚放在地板上。于此同时，飞机尾部的一名空乘也听到了自己下方某个地方（不是脚下正下方）传来了巨大的“砰砰”声，紧接着，飞机开始急剧向右偏转。
危急关头，在机长与副机长的紧密配合下，副机长关闭偏航阻尼器，飞机几秒钟后又突然恢复了正常。所幸之后飞机并没有再次偏转，最终成功降落在里士满机场，这次事故非常幸运，仅一名空乘受伤。
于是，美国联邦运输安全委员会NTSB再次立刻派人赶来——这架幸免于坠毁的飞机，很可能就是破局一系列波音737悬案的重大契机。
最终，结合飞机实际的环境，1996年10月，在加州的实验室中，专家们最终找出了故障原因：反应明显迟钝的方向舵的伺服阀门卡住了！波音不服，表示你们的实验室温控系统是渣渣，之后于1997年2月在自己的实验室中重复了这一实验，结果伺服阀门也同样卡住了。
5、
伺服阀门内部有两个滑块共同作用，来控制液压油的导流，主滑块在辅滑块上滑动，而辅滑块则在壳体上滑动。通常主滑块先行进行移动，而仅当主滑块不足以滑到指定位置时，辅滑块才开始滑动。一旦辅滑块被卡住在一个特定范围内后，如果外部继续发出操作指令的话，主滑块会滑出预定位置。特殊情况下，当辅滑块的位置超出50%的位移并卡住时，主滑块甚至会反向滑动！
1997年6月，调查人员先后在波音737飞机上进行了多次试验，均重复出了相同的结果，与过往空难数据相拟合，也高度一致！
最后，NTSB的调查员帮波音排除掉了天气、人为、爆炸、起火、飞机解体等各种各样的原因之后，最有可能的方式只剩下波音自己的方向舵伺服阀门失效了。
波音最终不得不咽下这一苦果，重新设计波音737的伺服阀门并替换所有现有波音737的部件。新的设计略微加长了两个滑块，并确保即使在辅滑块卡住，主滑块超过最大行程的情况下，液压油路也不会错误的链接，避免方向舵反转。同时，波音更新了波音737的操作手册，来应急处理方向舵可能的卡死情况。
6、
1999年3月24日，事故发生四年半之后，全美427次航班调查报告终于大白天下，这也是美国联邦运输安全委员会NTSB有史以来最漫长的一次空难调查。整个事件跨度长达7年，甚至在调查报告公布的前一个月，还有一架波音737机组报告了方向舵异常的问题。
长期以来，有一个重要的原因使得人们很难察觉到“真凶”，那就是，没有证据。
NTSB证明了滑块在堵塞消除后不会留下任何证据，并且仍然可以正常运行，这也是为何长期检查多架事故飞机的伺服阀门却没有发现问题。
美国联邦运输安全委员会NTSB向美国联邦航空管理局FAA提出了9条建议，集中在：要求波音修改波音737方向舵的问题，并组织一个专家委员会进行评估；飞行数据记录仪黑匣子增加包括方向舵状态在内的飞行数据；飞行员手册、模拟机训练相关内容的修改。
由于飞机空难往往由多种因素造成，其实，确认技术故障是一个相当艰难的过程。不过，每一步的确认与改进，都将会使人类利用天空的旅行，变得更加安全可靠。
重要的话再说一次：
飞行安全的几乎每一句话都是用血写成的，请一定遵守航空公司提示的每一条规则。
同时，也希望埃航的这场空难事件早日找到真实原因，避免更多安全事故的发生。
编辑：许琦敏
责任编辑：顾军
来源：知乎、好奇心研究所、道客巴巴、21世纪经济报道等