上海家庭医生制度让全国同行“点赞”

■本报首席记者　唐闻佳

上海的社区医疗正呈现“三多”态势：扎根社区的好医生多了，看病的实惠多了，留在社区看病的居民也多了!昨天，全国家庭医生签约服务现场推进会在沪召开，上海家庭医生制度的经验与做法引来全国同行“点赞”。

2011年上海启动家庭医生制度试点，引导居民认识并接受家庭医生这项服务，这被称为上海家庭医生制度1.0版。目前上海已有超过1000万人签约家庭医生，正着力打造家庭医生制度2.0版：今年年内，“1+1+1”医疗机构组合签约试点将拓展至所有社区，到2020年底，力争将家庭医生服务覆盖全市所有家庭。“让每个家庭拥有一个医生朋友”，在上海将成为现实。

把最真切的实惠放给社区

怎么把老百姓引导到社区看病？拿出最真切的实惠，引导就诊“下沉”社区，这是上海的第一条经验。

大医院“看病难”，上海告诉大家：可以不用先挤大医院。上海已搭建市级优先预约号源信息化平台，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放。该平台已接入35家上海市级医院，每天有超过1万个门诊号源优先预留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。

对病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1至2个月药量，并跟踪随访，在保证医疗安全与效果的基础上，减少患者往返医疗机构次数。

经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，回社区就诊时，家庭医生可延用上级医院所开处方，并通过第三方物流免费配送至社区医院、居民就近药房或居民家里。上海的社区卫生服务中心已开具这样的“延伸处方”超过27万张。

家庭医生手中的“牌”多了，安心留在社区看病的人也多了。2017年，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民，门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊达到60%，比上年同期增加1.2个百分点，居民就诊下沉社区效应初显。

健全机制，让社区医生“有盼头”

把居民引到社区看病是第一步，怎么把病人留在社区？　健全机制，出台配套保障，是上海拿出的第二条实实在在的经验。

要把病人留在社区，社区首先得有好医生。上海一手抓“培养人”，把全科医生培养纳入住院医师规范化培训，2010年以来累计招录2000余人，900余人完成培训后全部“下沉”社区。目前上海全科医生数约7000人。上海另一手抓“留住人”，推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，提高社区高级职称比例———从3%至5%提高到6%至10%，让全科医生职业发展“更有盼头”。

为激励家庭医生更有热情地投身于社区人群的健康与疾病管理，上海还探索签约服务激励机制。在长宁、徐汇等区试点按有效签约人头支付签约服务费，结合服务质量与效果，探索医保按人头支付的制度雏形。在“1+1+1”签约试点中，将在全市逐步推广家庭医生管理医保费用试点，建立配套的签约服务费激励机制，促使家庭医生主动服务，彻底激发社区就诊活力。

信息互联互通，让社区医疗“活起来”

当大量居民愿意跑到社区看病，家庭医生是否“接得住”？上海还有第三条好做法：信息化。医疗信息的互联互通，打破了社区医疗的“孤岛”现象，让它们与二三级医院联动起来，获得“技术上的靠山”。

上海已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，实现市区公立医疗卫生机构数据共享。目前，市级数据中心已集聚超过200亿条诊疗数据，并在以平均每天1800多万条的速度增加。

上海市卫计委主任邬惊雷介绍，配合家庭医生制度构建，上海建立了社区卫生综合管理平台和分级诊疗的支持平台，这为预约转诊、处方延伸、药品配送、绩效考核管理等提供了根本保障。

一根网线，联通了医院，也引流来了优质医疗资源，让社区医疗彻底“活起来”。上海十分强调上级医院对社区的支撑，各公立医院均成立社区卫生对接服务部门，且组建区域性影像、检验、心电诊断中心，在社区拍片、做检查，可由第三方或三甲医院专家出报告，真正实现了社区诊断水平同质化。

短评

社区医疗，一片热土

在上海，越来越多的知名医学院校毕业生愿意扎根社区，当起家庭医生。他们走街串巷，成为小巷里的“健康守门人”。

上海是我国最早发展社区卫生服务的地区之一，地段医院曾是老上海人看病的第一选择。上世纪90年代，人口结构老龄化趋势显现，上海率先意识到发展社区卫生的重大意义———对生命的全程管理。因此，上海布局社区卫生服务网络，通过标准化建设将一级地段医院转变为“六位一体”的社区卫生服务中心，构建起我国最完善的社区卫生服务体系。

作为全国医改的“排头兵”，上海在2011年启动“家庭医生1.0版”，2015年全面深化社区卫生改革，推出“家庭医生2.0版”：首诊在社区、“1+1+1”签约。

上海稳步推进社区医疗建设，出台了规范化人才培养、收入分配与绩效激励考核、信息互联互通等新举措，不断夯实基层医疗的“家底”。

大力发展社区医疗的意义不言而喻。我国新医改已进入“深水区”，社区医疗建设与就医秩序的重塑、从疾病管理到健康管理理念的落地、控制医疗费用不合理增长等重要问题都息息相关。

完善好家庭医生制度，发展好社区医疗，其更深层的作用是，使其成为撬动医改的有力支点，最终让医疗资源分配和利用更加有序有效，让广大市民享有更有效、更便捷、更安全的医疗卫生服务。

直击家庭医生第一线

分级诊疗系统为患者预约赴上级医院就诊。本报记者唐闻佳摄

分级诊疗系统为患者预约赴上级医院就诊。本报记者唐闻佳摄

上海家庭医生制度的典型经验与做法到底有哪些?昨天，来沪参加全国家庭医生签约服务现场推进会的全国同行兵分三路，深入上海社区卫生服务中心现场观摩，本报记者随同采访。

三级医院当好帮手推手高手

■本报记者　陈青

持续出现的腰酸背痛，令年过八旬的黄阿婆寝食不安。子女们连忙将母亲送至家门口的虹桥社区卫生服务中心就诊。签约医生问诊后，给黄阿婆开出了前往华东医院就诊的转诊单。

拿着这张转诊单，子女带着母亲来到华东医院“社区双向转诊办公室”，检查结果显示其患有压缩性骨折，该院骨科林伟龙主任医师当即让黄阿婆入院治疗。经微创手术治疗，黄阿婆两天后带着康复治疗方案，重回虹桥社区卫生服务中心。林伟龙告诉她，他与黄阿婆的签约医生建立了微信群，有问题可随时联系。

早在2006年，长宁区卫计委与华东医院就开展了纵向医疗资源整合。十年间，华东医院通过师徒结对、教学查房等形式，为家庭医生们提供帮助，大大提高了社区医生的业务能力。专家团的专业指导，提升了患者们对家庭医生的信任度，社区的疾病诊疗与三甲医院形成了联动，患者的就医过程变得流畅而自然。

随着家庭医生对病人乃至病人家庭的健康管理的深入，患者们逐渐养成了首诊到社区的习惯，由此，家庭医生可进一步引导居民理性就医、合理用药、定期复查。

华东医院院长俞卓伟教授表示，要提高家庭医生服务的签约率，三级医院畅通双向转诊绿色通道至关重要。在他看来，三级医院要当好“强基层”的“帮手”、家庭医生签约服务的“推手”和诊治疑难危重病人的“高手”。

家庭医生既管健康又管费用

■本报首席记者　唐闻佳

当姜阿姨的血压状况出现异常，社区家庭医生问诊后当即为她联系转诊上级医院，1分钟不到，一条包括上级医院就诊医生、挂号就诊时段的“预约成功”短信就跳进姜阿姨的手机。

这是记者昨天在闵行区莘庄社区卫生服务中心看到的一幕。社区在信息技术的支撑下，使家庭医生对签约居民实现慢病远程管理；“1+1+1”分级诊疗签约的稳步推进，也让社区打通了与上级医院的转诊通道。

在莘庄社区卫生服务中心，家庭医生会依据不同人群的需求，按年龄分层和疾病结构，对60岁及以上老人、高血压、糖尿病等重点人群，提供有针对性、防治结合的全程健康管理。

在徐汇区斜土社区卫生服务中心，记者看到，通过“慢病群组干预”试点，社区居民高血压、糖尿病等慢性病的控制率大幅提高。“如果说专科医生是在下游救落水者，社区拥有全科技能的家庭医生就是在上游阻止人落水。”家庭医生朱兰说得生动。

更难得的是，上海的家庭医生不仅管健康，还要管费用。在斜土社区卫生服务中心，医院会对医生的每张处方做出点评，研究、拒绝不合理处方。在莘庄社区卫生服务中心，探索建立了由信息系统支撑的医疗费用管理机制，对签约居民已发生的费用进行统计分析，发现不合理使用情况提交医务部门审核。目前该中心签约居民人月均累计门诊费用为604.95元，比全市平均值低了57.64元。破题“看病难、看病贵”，上海的社区医疗也给深化医改提供了鲜活经验。

多元运作创新医养结合模式

■本报记者　陈青

作为成功入选全国首批医养结合的试点单位，普陀区针对人口老龄化的趋势，统筹规划各养老机构与各社区卫生服务中心开展合作的服务布局。目前，全区11家社区卫生服务中心已签约40家养老机构、18家老年日间服务中心和1家居家养老服务社。

普陀区卫计委主任李文秀介绍说，该区不断完善医养结合服务圈规划，逐步推进老年照护统一需求评估、老年人居家医疗护理试点工作，坚持试点先行，在总结“毗邻而建”“居家服务”“机构服务”“多点执业”四种模式的基础上，探索契合普陀老年人群需求的医养结合新模式。

2015年3月，普陀区通过规划桃浦镇第二社区卫生服务中心，探索机构联合，让医院、养老院毗邻而建。两家机构由一条走廊互相连通，打破了空间的限制，将医与养的功能放在触手可及的范围内。为实现“小病不出养老院”，社区卫生服务中心向养老院提供签约服务，由全科医生团队出诊为老人开展查房、补液等服务，并结合中医特色开设讲座，这被同行们称作医养结合“桃浦模式”。

曹杨社区卫生服务中心作为针对机构养老开展医养结合服务的试点，挂牌“医养结合家园”。中心与辖区内四家敬老院签约合作，在敬老院安装“健康云平台”管理软件，对接“医养结合家园”，为291名老人制作并发放“曹杨医养结合卡”，以“健康云”平台为载体实现老年人慢病全程管理。

全科专家下沉社区言传身教

■本报见习记者　朱颖婕

进入工作岗位后，家庭医生如何持续“充电”，实现继续教育？　浦东新区潍坊社区卫生服务中心自2013年起，在全市率先挂牌成为“复旦大学上海医学院潍坊社区卫生服务中心”，并与复旦大学附属中山医院全科医学科紧密合作，开展“中山—潍坊”教学门诊。全科专家每周下沉社区，言传身教，以一季度为周期，对社区家庭医生进行考核。

截至目前，潍坊社区卫生服务中心通过这一模式，已带教规培社区家庭医生20人，开展教学门诊4000多人次。目前，该模式已拓展到浦东塘桥、普陀长风等6家社区卫生服务中心，有效规范和带动了全科诊疗能力的提升。

潍坊社区卫生服务中心还与东方医院、仁济医院、公利医院等周边二三级医疗机构，积极开展区域医疗机构联合协作，着重建立心血管、内分泌等多学科的专病协作门诊。通过专科跟师学习、编写分级诊疗共识等，社区家庭医生与专科医生有效对接、深度合作，联手打造全专结合的服务模式。

让社区家庭医生形成理论学习及实训的常态化，是潍坊社区卫生服务中心的目标。为了提高家庭医生技能提升的内在动力，2013年，社区建立全科医生实训中心和教学中心，并于2015年获批本市首家全科医生实训和评估基地。除了采用在线理论题库、临床思维系统等信息化培训手段，基地还引入网络国际学术资源“英国医学期刊”开展定向培训。每年，基地对浦东新区所有在册的1300余名家庭医生进行一次考核，考核结果对应其星级评定，并与绩效收入直接挂钩。