中国过去20年高剖宫产热潮埋下的隐患已在显现

▲凶险前置胎盘抢救用血

今天，上海交通大学医学院附属新华医院妇产科团队宣布，就在2017年，他们共为22例凶险性前置胎盘产妇完成分娩，母婴均告平安，至此成为上海此类高危孕产妇救治率最高的团队。

十月怀胎本是瓜熟蒂落的过程，剖宫产的出现帮助了部分难以自然分娩的妇女实现该过程，却不料当越来越多人选择这个方式，隐患也就此埋下。面对汹涌而来的罹患剖宫产并发症的备孕女性，新华医院妇产科团队致力于开展子宫修复术，其疤痕子宫修复术和子宫切口憩室修复术的数量亦达到国内最高。

“最高”的数字面前，医生喜忧参半，为掌握高难度技术、拯救更多患者雀跃，也为临床涌现的这些棘手病例而陷入反思——剖宫产热潮下，一些衍生问题眼看在集中出现。

高剖宫产率留下两大隐患

20年前，中国的剖宫产率不到20%。可在过去20年里，情况天翻地覆。《英国妇产科杂志》（BJOG）曾发表评论称：“中国是世界上剖宫产率最高的国家之一。2010年，世界卫生组织（WHO）对亚洲的母儿健康调查报道显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征剖宫产占11.7%，是世界卫生组织标准的三倍。”

剖宫产率处于高位，在研究者分析，这不仅是医学问题，更是社会问题、经济问题，同时要注重分析地区差异。比如，在部分欠发达地区剖宫产率并不高，这可能导致孕产妇与围产儿死亡，这就涉及剖宫产技术的普及、基层妇幼健康服务能力提升等。所以对剖宫产不能以“一刀切”的态度看待，技术本没错，值得关注的是剖宫产过度使用带来的隐患。

这些年，我国也已在不断推进“降剖”举措。不过，曾经的高剖宫产率，叠加眼下的“二孩”政策全面落地，让临床上出现了一些始料未及的棘手情况。

“曾经普遍实施的剖宫产对今天的中国女性在孕产问题上造成了两大重要的隐患——凶险性前置胎盘孕妇数量的增加，以及由剖宫产并发症造成的不孕不育女性的增加，这让很多符合政策的家庭失去了拥有二孩之家的希望。”新华医院的产科医生如是说。

2017年6月，上海新华医院调动了八大学科，耗时九个小时，输血过万，方才成功抢救了一名45岁的“凶险性前置胎盘，胎盘植入”的产妇。他们没想到的是，这以后，妇产科高危抢救团队几乎没有修整的机会，旋即被前来的一例又一例“凶险性前置胎盘，胎盘植入”产妇包围，全年竟历经22例，超过2010年到2016年的总和。

听起来22例并不算多，可次次“要命”，惊心动魄。

与此同时，在该医院妇科的门诊，前来咨询二胎不孕的情况也在迅速增加，其中很多是经历过一次剖宫产的女性。剖宫产带来的不孕并发症在“二孩”政策开放之后，变得突出起来。

极微创手术保留二胎希望

新华医院妇产科汪希鹏主任解释，剖宫产手术本身会引起包括疤痕内异症、慢性盆腔痛、子宫切口憩室、子宫切口疤痕妊娠以及凶险性前置胎盘等远期并发症。尤其是子宫切口憩室、子宫切口疤痕妊娠隐蔽性强，风险性高。

“为了修复剖宫产留下的疤痕，我们从2013年起渐次开展了新尝试。”汪希鹏介绍，该团队选择了经自然通道（即阴道）修复的手术方法，这种极微创手术就是为了减少创伤，给这些女性保留二胎的希望。”

新华医院产科副主任医师王磊解释，剖宫产后子宫疤痕妊娠（CSP），指的是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，这是一种非常罕见的异位妊娠。在这种情况下，由于受精卵着床部位肌层的薄弱和蜕膜的不连续，很容易引起大出血。在国内很多地方，一旦发生子宫疤痕妊娠，为避免孕期和分娩时所造成的孕产妇死亡风险，医生会建议孕妇放弃妊娠，有些也会在进行流产的同时切除子宫。

“其实这些完全可以避免。”汪希鹏介绍，女性在备孕期间，经妇产科医生评估后，可以对高危的情况进行手术干预，修复子宫上的疤痕。近年来，这一团队已完成580例直接经阴道修复剖宫产疤痕的手术治疗，无一例严重术后并发症发生。

剖宫产后还会引发不孕现象

另一类令医生忧心的情况就是剖宫产后的不孕现象。

经多年积累，汪希鹏发现，剖宫产后的子宫切口憩室是祸首之一。这些备孕女性的症状极为隐蔽，很多只是“月经不调”。可经仔细B超检查后发现，她们的子宫在经过剖宫产手术后，出现了子宫肌层愈合不良，在切口处出现一个小小的空间，形象地说，就是“一室一厅”变成了“两室一厅”，新增的“一室”虽然小，却每月困扰着女性，长此以往就造成子宫内膜处于炎症状态，影响了受精卵的着床，使部分女性进入不孕状态。也有的女性即便怀孕了，发生凶险性前置胎盘的发生概率增加。

荷兰的一家教学医院对2007年11月至2010年9月在该院剖宫产分娩的妇女进行过一项前瞻性研究，结果发现，在术后一年，近半数妇女存在子宫憩室。我国尚无这一方面的研究，很多地方甚至还缺少早期发现这种情况的能力。

▲新华妇产科团队完成直接经阴道修复剖宫产疤痕手术治疗突破500例

2013年起，汪希鹏团队开始开展子宫切口憩室修复术（CSD），已收治1200多名患者，这其中包括我国17个省市的患者，也有美国等海外患者。他们已开展经阴道CSD手术550多例，这是目前国内和国际上最大的CSD患者治疗量。

经长期术后随访，该团队认为最佳修补时间为剖宫产后两年半内，相关研究发表在2016年的《微创妇科杂志》（Journal of minimally invasive gynecology）。他们随访还发现，术后，80.3%的患者经期显著缩短，91.13%患者在术后残余肌层厚度能增厚，这其中35.48%的患者憩室完全消失，很多女性再次足月分娩。

新华医院妇产科目前为上海市产前诊断中心，也是上海市危重孕产妇会诊中心之一，这里成功抢救了许多严重、少见的妊娠合并症和并发症。汪希鹏说，持续20年的高剖宫产种下中国特有的“果实”，无论苦甜，都得自己吞下。

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手术主要指征有：

1、月经经期延长影响日常生活；

2、憩室较大、残余肌层较薄；

3、有再次生育要求，医生评估再次妊娠子宫破裂风险较高。

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