看似简单的“发热待查”为何被列为医学难题，看华山医院“大感染模式”如何破题
“患者高烧不退，我们已经用了所有可以用的治疗手段，完全不见患者病情好转，情况很棘手，怎么办？”这是基层医院经常提出的困难。还有一些会诊需求对患者病情的描述往往就是四个大字——“发热待查”。
“发热待查”看似简简单单的四个字，却始终被列为医学难题，这背后是对医院感染诊断能力、病原学检测能力以及医院感控管理水平的大考。
近日，由国家卫生健康委员会医政医管局委托、健康报社主办的“合理用药·中国行动”之“科学管理抗菌药物—媒体走进医院”项目，走进复旦大学附属华山医院，看华山医院“大感染模式”如何破题。
华山医院感染病学科由抗生素研究所和感染科组成，致力于“大感染模式”建设，将传统传染性疾病的诊治与抗菌药物临床研究及合理应用管理，院感防控、细菌真菌感染诊治等相结合，形成协同合作的优势。
并且，华山医院“大感染模式”不仅服务于本院，也为兄弟医院大量疑难病例诊断提供支持，还为全国1000多家医院培训细菌真菌感染诊治、抗菌药物管理和院感防控专业骨干。这一模式为全国感染学科建设树立了标杆。
一个骨科医生的感触：关节置换术后感染终于下降了
“抗菌药物合理使用需要行政力量的推动，更需要专业技术力量的落实，进而让合理使用抗菌药物成为常态。”华山医院抗生素研究所所长王明贵教授介绍，国际上抗菌药物合理使用做得好的医疗机构，都由专业化团队来实现，只有建立起专业人才队伍和监测体系，才能从根本上解决抗菌药物不合理使用的问题。
王明贵教授介绍，华山医院“大感染模式”重视多学科合作，在病原学诊断方面，抗研所、感染科、检验科微生物室、皮肤科真菌室及病理科密切合作。在抗菌药物管理工作方面，医院自2011年抗菌药物专项整治活动始，就明确将专业问题交给华山抗研所、药剂科为核心的专业团队，院感防控工作也是在感染专业医生的领导下。
“在我们医院，抗菌药物实施分级管理。特殊使用级抗菌药物，如碳青霉烯类，是经抗菌药物管理工作组指定的专家医生会诊同意后，才能开具处方。这些指定的医生是由具有抗菌药物临床应用经验的抗研所、感染科、呼吸科、重症医学科等具有高级职称的医生组成。实践经验告诉我们，这样院感防控效率最高。”华山医院副院长马昕教授介绍的是华山医院抗菌药物处方权限制度。
作为骨科医生，马昕本人在抗生素使用上也深有感触。“以前我们非常担心关节置换术的术后感染问题，一个关节假体动辄数万元，一旦感染，这个假体就废了。所以，骨科以前会用大量的、高级别的抗生素去预防感染。后来，抗生素研究所的专家们专门为我们定制辅导，建议仅使用一代头孢——头孢唑林，非常便宜。”马昕说，事实证明，骨科严格实施抗研所制定的头孢唑林预防术后感染方案后，人工关节的感染率不升反降。
这正是华山医院“大感染模式”引导下的多学科协作取得的一大成果。
专业人才培养落到基层，助力全国感染病学科建设
华山医院“大感染模式”强大的技术实力绕不开一个人，就是抗研所学科创办人、我国临床抗生素学奠基人戴自英教授。在他的带领下，华山“大感染模式”日益壮大。
前些年，各国细菌耐药问题日益严峻，成为全球关注的重要议题。我国先后出台了一系列政策和法规，来遏制细菌耐药及抗菌药物滥用的问题。华山抗感染专家们也在思考借助华山“大感染模式”的技术优势，帮助全国各大医疗机构解决问题，提高我国抗感染的整体实力。
王明贵教授介绍，在学术指南、政策制定、学科建设引导等方面，华山医院抗生素研究所的专家都积极参与其中。
比如，作为行业最为权威的规范性文件，《抗菌药物临床用药指导原则》（2004年版），由华山医院抗研所汪复教授任专家组组长，到2015年修订时，包括张婴元、王明贵教授在内的专家再次作为编写主要团队参与其中。
2016年，国家卫计委下发《关于加强二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》，主要发起方与政策推广方也是华山医院抗研所。
2018年，国家卫健委发布的碳青霉烯合理使用的相关通知，王明贵教授作为专家组主要成员参与，为国家感染性疾病的诊疗水平提升贡献“华山经验”。
华山医院抗研所还致力于全国医疗机构感染病学科建设的指导与具体会诊指导。“抗研所不仅门诊病人多，且大多都是各地看了很久的难治病人，我们还承担着大量的会诊任务。”华山医院感控科主任、抗生素研究所临床应用室主任杨帆教授介绍。
临床感染科医生细菌感染诊疗水平参差不齐、微生物检验医生短缺，临床药师抗菌药物使用水准待提高、感染病学科从业人员不够……在王明贵和杨帆两位教授注意到，学科发展还是得靠人才。
近年来，在国家卫健委指导下，在王明贵、杨帆等专家的力推下，被统称为“培立方”的系统化人才培养体系，逐步在全国推开。
“培立方”由培元计划、培英计划、培微计划和SHIP计划组成，是迄今为止中国规模最大、系统性最强、专业基础最好的抗生素合理使用人才培训项目。培元计划主要培训感染科临床医师，培英计划主要针对临床药师，培微计划则主要培训微生物检验医生，“培立方”让感染病诊疗三大技术的整体水平得到提升。
“一个发生了感染性疾病的患者可能在大城市，也可能就在一个县城。所以我们的抗感染专业医务人员也要尽量去覆盖全国更多地方，一旦有感染患者需要就医，就能得到就近的科学、规范的治疗。”一直担任培元计划主要负责人的王明贵教授欣喜发现，近期的全国性会议里可以看到很多中青年医生非常认真地学习，甚至坐在过道上听课，“我们国家的抗感染队伍建设后继有人了，只有抗感染专业队伍强大了，才能更好地与感染战斗。”
作为培英计划主要负责人的杨帆教授介绍，很多受训学员如今都已成为所在医院的骨干，药师和临床医生的合作为很多基层医院迅速提升了感染疾病的诊断水平，开启了很多基层医院的抗感染新局面，这是非常难能可贵的。
“培立方”已成为感染学科的“网红”项目。据统计，培元和培英两个项目已分别培训临床医生、药师3000余名、1000余名，培微计划已覆盖医生1000余名，感控医生研修项目——SHIP计划已覆盖包括军队系统在内的全国31个省市的医疗机构。
三网联动辐射长三角，打造全国领先创新管理模式
当前，由华山医院牵头的上海市抗菌药物管理“三网联动”模式，也已在上海及长三角地区发挥积极功效。
“三网”包括细菌真菌耐药监测网、抗菌药物临床应用监测网、医院感染防控与监测网，联动的最大价值就是数据共享，技术共享，最大限度降低细菌耐药水平和抗菌药物滥用问题。上海“三网联动”抗菌药物管理模式，已成为全国抗生素管理工作的创新标杆。
华山医院作为政府的抗管工作提供技术支持重点单位，在“三网联动”中发挥骨干作用。2017年，由当时的上海市卫计委牵头、上海市卫计委抗菌药物临床应用管理专家委员会40余名专家具体实施的上海市“三网联动”正式启动。
“三网联动”后，通过数据共享，统一标准、严格督导，其强大价值正慢慢体现出来。”杨帆教授介绍，现在三网联动、数据共享后，专家委员会会定期组织专家进行数据分析，哪家医院哪个细菌耐药率高，都能直观看到，然后通过专业途径在卫健委领导下推动长三角联动，共同探讨如何解决问题、如何改进。
上海“三网联动”的创新实践为全国其他地区的抗生素的科学合理使用提供了可供借鉴的样本，这一模式也将逐渐向全国其它地区推广。
作者：唐闻佳
编辑：李晨琰
责任编辑：顾军
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